domingo, 28 de noviembre de 2010
Ponencias del 2do. Foro para la elaboración de Políticas Públicas de Salud:
POLÍTICA DE MEDICAMENTOS
*Rol del Estado en las políticas de medicamentos
Dr Francisco Leone, Sanitarista
*Políticas de medicamentos desde la investigación
Dr Martín Isturiz, Investigador CONICET, Coordinador Grupo de Gestión de Políticas de Estado en Ciencia y Tecnología
*Políticas de medicamentos. Importancia de un organismo estatal de regulación
Dr Ricardo Martinez, Sanitarista
*Políticas de medicamentos desde la producción y el mercado
Dr Constantino Toulupas, médico especializado en farmacología y docente en farmacología aplicada
*Políticas de medicamentos desde la producción pública
Ingeniero Carlos Arques, miembro del directorio del LIF ( Laboratorio Industrial Farmacéutico S.E., Santa Fe)
Dr. Francisco Leone
Antes de comenzar quiero hacer algunos agradecimientos. En primer lugar, a Carta Abierta, por darnos la oportunidad de poder sentarnos a discutir políticas, que esperemos que en algún momento se conviertan en políticas públicas.
Yo empecé en el tema medicamentos no hace mucho, me tocó estar en el Ministerio de Salud, en el período de la Ministra Graciela Ocaña, en el Programa Remediar, y me gustaría agradecer a algunos compañeros gracias a los cuales pude transitar ese camino como, Silvia Kochen, el Turco Zarzur –me parece que ha hecho algo muy importante por la producción pública de medicamentos-, Alejandro Lozano y la gente que está compartiendo la mesa –y no casualmente-. Nos pareció importante que estuvieran Martín Isturiz, porque en el grupo de gestión en políticas de ciencia y tecnología, pudimos conversar en varias oportunidades e intercambiar opiniones. Ricardo Martínez y Daniel Gollan, que en la ANMAT hicieron posible plantear alternativas distintas. He trabajado con gente que trabajó con Constantino Touloupas, no con él, pero lo hemos leído y la verdad es el que tiene la culpa de muchas de las cosas que podamos decir hoy… Quería dejar para el final no solo a la gente del LIF, un grupo que nos dio un enorme apoyo en el tema de la producción pública. Gracias al LIF, al LEM de Rosario, a Laformed y a El Puntano pudimos hacer funcionar durante el 2008 parte del Programa Remediar. Realmente, un enorme agradecimiento por el trabajo que hicieron.
La idea, en esta primera etapa, es dar un pantallazo sobre el rol del Estado en el tema de políticas de medicamentos. En esta mesa va a haber aportes técnicos, pero cuando hablamos de la cuestión del medicamento, lo vamos a encarar desde una visión fundamentalmente ideológica, porque estamos hablando de poder. Si hay algo que se asocia con el poder es el tema de medicamentos. Y por eso un poco la idea es ver cómo se vincula el poder con la cuestión de medicamentos.
En un trabajo que leí hace poco, planteaban que las quinientas empresas más importantes tienen beneficios por casi setenta mil millones de dólares. Diez de esas quinientas empresas toman treinta y seis mil millones de dólares de esos beneficios. O sea que, además de poder y de poder económico, estamos hablando de concentración económica. Es uno de los elementos que quería enfatizar..
La Dra. Marcia Agnelli, directora en jefe del New England Journal of Medicine, plantea que una industria con tal volumen de ganancias es como un gorila de quinientos kilos que hace lo que quiere. No es mala la comparación con un gorila, porque los gorilas se mueven en la selva, el grande se come al chico o a otros animales. Y semblanteando el tema de la selva, se puede decir tranquilamente que el mercado de medicamentos es salvaje. Entonces cuando hablamos de medicamentos estamos hablando de poder, de concentración económica y además de mercados que son imperfectos.
Otro de los trabajos que me pareció interesante traer sobre esta cuestión de medicamentos y poder, es uno que se llama Los crímenes de las grandes compañías farmacéuticas, de T. Forcades i Vila, una monja médica, que plantea las principales estrategias utilizadas por la industria farmacéutica para conseguir estos réditos económicos:
1.- La primera estrategia es la comercialización de los medicamentos que fabrican con una extraordinaria acción propagandística, aunque no sean útiles y puedan ser nocivos e incluso mortales. Cuando se ven todos los trabajos que muestran la cantidad de medicamentos que pueden ser nocivos y mortales –sin la información pertinente-, realmente uno acepta la idea de que se trata de una estrategia real y concreta.
2.- Otra de las estrategias consiste en explotar al máximo los medicamentos, inclusive los esenciales, en forma de monopolio y en condiciones abusivas que no tienen en cuenta las necesidades objetivas de los enfermos, ni su capacidad adquisitiva. Además, trabajan también la cuestión monopólica a partir de toda la política de patentes, es decir que la propiedad intelectual no es utilizada para generar conocimientos sino para generar lucro, y esto genera monopolio; probablemente en la mesa se va a discutir el tema de las patentes.
3.- La tercera estrategia está asociada al hecho de que no interesan los enfermos ni su capacidad adquisitiva, y esto muestra claramente que para ellos el medicamento es un bien exclusivamente comercial, y la discusión de los medicamentos como bien social queda para espacios como este. En este marco uno se pregunta sobre los determinantes sociales de la salud, tema trabajado a través de muchísimos organismos.
4.- La cuarta estrategia planteada consiste en forzar a las legislaciones nacionales e internacionales para que favorezcan sus intereses, aunque sea a costa de la vida de millones de personas. Realmente, esto que encontramos planteado como estrategia no hace más que confirmar lo que, a veces, visualiza en la realidad: se sabe que hay coaptación de voluntades –y no solo políticas- con los prescriptores, como con los dispensadores.
En otro trabajo – Los fármacos en la actualidad. Antiguos y nuevos desafíos, de Augusto Barros – se plantea algo que también es interesante y cambió la lógica de la industria farmacéutica. Un estudio del 2004 sobre las nueve compañías más importantes, indaga a qué destinaron sus ingresos, y lo llamativo es que el 32 % de las actividades fue para acciones de marketing y el 14% para investigación y desarrollo. Contrapuesto a la inversión que se hacía a comienzos de los 90, la ecuación está invertida. Es más importante el marketing que el desarrollo del conocimiento.
Cuando intentamos plantearnos las políticas de medicamentos en Argentina, o qué pasó con ellas, vemos que fueron o alternantes o erráticas, a veces no queda muy claro. Por eso voy a hacer un muy breve desarrollo histórico que seguramente van a profundizar los otros disertantes.
El primer intento de discutir seriamente una política de medicamentos aparece en 1964 con la Ley Oñativia. Lo interesante de esta ley, más allá de que fija un conjunto de pautas, es la creación del Instituto de Farmacología y Regulación de Drogas.
Hace unos años, cuando era joven y entré en el ministerio, una de las cosas que me llamaba la atención era la calidad técnica de este Instituto de Farmacología. La respuesta -de tipo aleccionador, después de muchos años nos venimos a enterar- fue la dictadura de Onganía a esta propuesta de la ley. Pero no sólo eso sino que, además, a partir de ese período se empezaron a fijar políticas desde el Estado y el que las fijó fue el mercado. Posiblemente también esto se va a retomar, pero es importante porque además se produjo un progresivo desmantelamiento de la estructura y, sobre todo, del recurso humano del Instituto de Farmacología, que era de enorme jerarquía.
Cuando uno se pregunta cuál fue el rol de las otras corporaciones en el tema del medicamento, aparece –esto lo trabajan bastante Bloch y Belmartino- como un componente más de la puja distributiva entre las corporaciones. En este punto, se destaca el trabajo que hizo durante muchos años la Confederación médica de la República Argentina (COMRA).
Otro tema es analizar lo que pasó en los 90 con el tema de los medicamentos. En lo internacional, a partir de esta década se plantea la idea claramente comercial del medicamento como un bien de mercado. Esto se establece en el marco de la ronda del Gatt -acuerdo general sobre aranceles aduaneros y comercio, que da origen a la Organización Mundial de Comercio- en 1994, con el acuerdo ADPIC (Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio). Este acuerdo preserva las patentes por treinta años y en las cláusulas más abusivas se establece la obligación del laboratorio que desee producir genéricos de un medicamento patentado, de comprar al propietario no sólo el derecho de patente de aquel medicamento, sino también de otros productos que este quiera imponerle: son ventas vinculadas. También impuso el derecho del propietario de la patente a determinar la forma bajo la cual el laboratorio comprador tiene que producir su producto genérico. Y fijó para el comprador la obligación de informar al propietario de todas las mejoras realizadas en el producto, limitación o prohibición de las exportaciones. Esto era realmente instalar a nivel internacional y de la OMC una clara orientación a favor de los laboratorios que tenían las patentes.
Analizando los 90 aparecen cuestiones muy interesantes. En el marco de políticas públicas que planteaban la desregulación, con una fuerte presencia del mercado orientador de las políticas sociales, apareció también lo que dio en llamarse la FDA criolla y que fue la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos y Alimentos y Tecnologías). Ricardo Martínez va a ampliar este tema y develar incógnitas, porque era contradictorio que en este marco de políticas de mercados desregulados apareciese la ANMAT.
En este período se da también una brusca caída del acceso a los medicamentos, que se va a acentuar fuertemente en la crisis que aparece en el año 2000. Uno de los temas más interesantes del Acuerdo ADPIC fue que en la ronda de Doha de la OMC, en el año 2001, se permiten superar barreras impuestas por el sistema de patentes y se ayuda a los países menos desarrollados, extendiendo el período de transición libre de patentes hasta el años 2016. Realmente esto fue un avance para los países que querían preservar su salud pública y sobre todo para algunos que estaban en desventaja y ahora podían tener esta opción de preservar patentes hasta el año 2016. Pero a partir del año 2001 hubo una serie de políticas en el marco de la OMC tendientes a desvirtuar esta declaración. Si no me equivoco, creo que Ecuador asume este planteo de la ronda de Doha para seguir avanzando.
Hubo otro intento de fijar políticas de medicamentos desde el estado, y se rescata –aunque sea discutible- lo hecho durante la gestión de Ginés González García que pone en la agenda el tema de medicamentos En ese contexto se produce la aparición del nombre genérico, con la Ley 25.649, aparece la financiación selectiva, se establece el Plan Médico Obligatorio (PMO) de emergencia, con un listado de 200 productos para ser financiados selectivamente en el marco de la crisis iniciada en el año 2000. Y aparece el programa de provisión pública, fundamentalmente el Remediar, que es un tema sobre el que me gustaría conversar, respecto de la cuestión del rol del Estado.
Si uno analiza las funciones del Estado, en el tema medicamentos, tiene que ser fundamentalmente regulador. ¿Por qué? Porque el Estado, además de controlar un conjunto de variables, lo hace en un mercado imperfecto. Y es un mercado imperfecto por un conjunto de razones relacionadas con:
- la asimetría de la información;
- la oferta cartelizada;
- la inelasticidad de la demanda –en medicamentos una vez que se instala el consumo, es muy difícil retrotraerlo-;
- pagos por distinta modalidad,
- riesgo moral, y
- selección adversa: cuando se discrimina haciendo producción para ricos y no para los países pobres, se hace selección adversa.
El tema de los precios y la regulación del control de mercado son temas centrales, así como la regulación sobre la calidad de la que seguramente va a hablar Ricardo Martinez.
Me interesa presentar un tema más rápidamente, es el de la información imperfecta en un mercado donde existen consumidores, pero también prescriptores y dispensadores. En los últimos años la incorporación de medicamentos en los listados se sostenían en base a la medicina basada en la evidencia. La cuestión es quién genera esta evidencia y está demostrado, en muchos mercados, que es la propia industria la que genera esta evidencia.
Para terminar, me gustaría contarles la experiencia que me tocó vivir en el Remediar. Es el programa de provisión pública de medicamentos, que creo que todos conocen, y que nace en el año 2003, traccionado por la crisis, para tratar de mejorar la accesibilidad a los medicamentos. Nosotros lo criticamos mucho porque se lo planteaba como un programa de Atención Primaria de la Salud y para nosotros era un programa de distribución de medicamentos en un primer nivel de atención. Y no hacía un enorme favor a la atención primaria, a nivel de la prevención, cuando colocaba la dispensa del medicamento como una zanahoria para la promoción de la atención. De cualquier manera, el programa Remediar ya tiene un desarrollo de 7 años y sus números son realmente importantes.
Se repartieron un millón de botiquines, hubo 244 millones de tratamientos integrados.
El costo de compra fue de 489 millones de pesos, hasta ahora. Algunos trabajos dicen que, comprando en el mercado, ese costo hubiese sido de 4600 millones, o sea que se compró casi al 10% del valor de mercado.
Hay 15,6 millones de personas beneficiarias del programa, 382 millones de consultas cubiertas y 112 millones de recetas emitidas.
Lo interesante es que toda esta información está en la base de datos del Remediar y puede ser utilizada y analizada.
También se demostró que cuando se pretende hacer un programa que adquiera medicamentos, los recepcione, almacene y luego los distribuya, hay normas establecidas para que esto sea de calidad. El asunto es utilizarlas.
En general no se han visto problemas referidos a la calidad, y en los pocos casos que aparecieron fueron subsanados rapidamente. Ello fue posible dado que cuenta con normas e información que permiten la trazabilidad de los medicamentos que se utilizan en ese programa. Es uno de los pocos sistemas de dispensa de medicamentos que permiten la utilización de la metodología de la trazabilidad.
En cuanto a sus fortalezas y debilidades, se destacan como fortalezas:
- la conformación de una red de más de 6000 CAPs;
- más de quince millones de beneficiarios,
- un eficiente mecanismo distributivo, que genera una mejora en la accesibilidad al medicamento. La distribución es descentralizada, se hace directamente en cada CAP sin pasar por la administración de las provincias, para evitar clientelismo.
- Se generó en el Ministerio de Salud una tecnología de logística, capaz de distribuir estos volúmenes, que no se alcanzo en otros lugares.
- Promoción de la participación comunitaria y de la capacitación de profesionales de primer nivel.
En cuanto a las debilidades:
- hay una excesiva focalización en el tema medicamentos,
- planificación centralizada con escasa participación provincial,
- disociación entre medicamento y servicios,
- escasa atención en la organización del primer nivel –se hablaba mucho pero se trabajaba poco en ese tema-.
Uno de los temas que más se discute es la financiación con crédito externo, sobre todo después de seis años de proyecto. Dentro de lo que nos propusimos hacer en esos años, está el trabajo en el fortalecimiento de servicios. Trabajamos mucho la idea del primer nivel y las redes. De hecho, el nuevo proyecto que se venía gestionando terminó siendo un proyecto de fortalecimiento de redes, con eje en la atención primaria.
La compra a los laboratorios de producción pública fue un trabajo interesante que nos permitió un abastecimiento en el año 2008 de casi el 18% de la distribución con producción pública, gracias a la respuesta de los laboratorios.
La descentralización de las decisiones y la formación de una Comisión Nacional de Formulario Terapéutico Remediar.
Reformulamos la estrategia de formación de recursos humanos, que nos parecía demasiado academicista y nos hubiera interesado poder evaluar qué pasó con la formación de cerca de 6000 profesionales en el uso racional de medicamentos.
Iniciamos el camino a la constitución de una Dirección Nacional de Logística y en este punto pretendíamos que la estructura del Remediar distribuyera además todos los programas del Ministerio de Salud. Pudimos incorporar en ese período SIDA, inmunosupresores del INCUCAI, salud sexual y reproductiva y la idea era seguir incorporando programas a la distribución.
Para terminar, voy a citar algo que dice Teresa Forcades en la conclusión de Los crímenes de las grandes compañías farmacéuticas: “Tras haber estudiado los crímenes de las compañías farmacéuticas, mi conclusión no es que la economía tiene que ser regulada por la política, porque ya lo está siendo. Como hemos visto, sin las leyes favorables del congreso estadounidense y sin los acuerdos de la OMC no podría haber proliferado esta industria de la forma en que lo ha hecho. Lo que es preciso, es que la política que necesariamente regula el mercado sea una política justa, una política del bien común, una política que tenga en cuenta a todo el mundo y no solo a los más privilegiados, una política democrática, pero no solo de forma”.
Gracias.
Dr. Martín Isturiz
Buenas tardes y muchas gracias a Carta Abierta por dar lugar a la participación en un tema que todos creemos importante. Yo voy a dar una visión no desde el área de salud, sino desde el área de ciencia y tecnología (CyT), y analizar como este sector se puede integrar al tema.
La producción pública de medicamentos (PPM) es un área estratégica tanto para salud como para CyT. Así, por ejemplo, si uno se imagina los ejes de una política en CyT consideraría, por lo menos, tres fundamentales: un eje político, uno económico y uno social.
El eje político debería situarse en un marco de desarrollo de proyectos estratégicos, que puedan ofrecer energías alternativas, radares, satélites y, también, PPM.
En el eje económico se podría plantear la asistencia tecnológica, tanto por el sector público como para el privado: formación de recursos humanos, reducción de gastos y también, PPM, entre otros.
El eje social de una política en CyT, correspondería a la utilización social del conocimiento. Así, el saneamiento de cuencas fluviales, la erradicación del mal de Chagas y la eliminación de arsénico en aguas para consumo, como algunos ejemplos de esa transferencia del conocimiento a la sociedad. Y también la PPM que, de hecho, forma parte de los tres ejes planteados.
Ahora, ¿cuáles son las razones para promover la PPM?. Hay muchas, y las que señalo no las agota, pero hay algunas más importantes que otras. Yo seleccioné seis:
1. Hay capacidad instalada y conocimiento como para hacerlo y desarrollarlo.
2. Favorecería la accesibilidad a un bien social partiendo del concepto de que la salud es un derecho.
3. Hacer producción de medicamentos “huérfanos”, que son los que desde el punto de vista comercial no les interesa a las empresas privadas por la baja rentabilidad, y por eso caen directamente en la producción pública. Pero no nos podemos confundir, la PPM no se debe restringir sólo a resolver el problema de los “huérfanos. El medicamento huérfano es solo un elemento más dentro de la PPM, pero no el único.
4. Desde la PPM se podría producir perfectamente con mayor calidad, haciendo estudios de bioequivalencia, biodisponibilidad o fármacovigilancia, que se omiten habitualmente.
5. Además –luego voy a dar un ejemplo- la PPM es un instrumento de negociación fundamental y un regulador de precios de mercado –y esto también es central-.
6. Finalmente, la última razón es el impacto en el sector de CyT que luego vamos a ver con algún detalle.
Entonces, vayamos al tema de la capacidad instalada y conocimiento disponible. Hay 38 laboratorios de PPM en todo el país. La mayoría surgió para cubrir necesidades locales o regionales. Son de jurisdicción nacional, provincial o municipal y no son todos iguales; tienen distintas complejidades, distintas potencialidades que generalmente se ajustan al ámbito que tienen que abastecer, sea un municipio, una región o una provincia.
En cuanto a la capacidad de producción hay un hecho importante. En setiembre de 2007, con una concepción estratégica alrededor de 25 laboratorios de PPM deciden formar una red nacional de producción pública de medicamentos (RELAP). Esto fue promovido y coordinado por la entonces Secretaría de Ciencia y Tecnología. Y fue específicamente Daniel Gollán, aquí presente, quien coordinó la formación de esa Red nacional.
Una red con una concepción integral del medicamento, o sea, no sólo para producir tal o cual comprimido. ¿Qué significaba esto? La posibilidad de centralizar compras para conseguir mejores precios. Pero la cosa no quedaba ahí, otro punto importante era la coordinación nacional de la producción. No se trataba de que los 25 laboratorios fabricaran aspirina, por ejemplo, lo que se hizo fue redistribuir la forma de producción en búsqueda de una optimización de recursos, una llegada mucho más rápida y un abaratamiento de costos.
Además de esto, se promovía la interacción entre las productoras de medicamentos con los organismos de CyT y las universidades, con la finalidad de hacer investigación y desarrollo. Esto es central: si no hay investigación y desarrollo, no hay ninguna posibilidad de llegar, en el futuro, a una producción de envergadura, que sea un soporte social y un instrumento de soberanía en un área tan dinámica. La formación de la RELAP no significaba que los laboratorios dejaran de atender necesidades locales o regionales para lo que habían sido creados, sino que se integraban a una Red complementando o suplementando lo que cada uno podía aportar en función de su capacidad ociosa.
Por otra parte, esta Red que se forma en septiembre de 2007, tiene como soporte tecnológico al INTI -Instituto Nacional de Tecnología Industrial-, organismo multidisciplinario que daba asistencia a la RELAP en más de 20 rubros: control de calidad de medicamentos, adecuación de procesos industriales, calibración de equipos, envases, etc, sólo como para dar una idea de la magnitud. El acta de fundación de la red nacional de laboratorios públicos fue firmada por el Ing. Enrique Martínez, presidente del INTI.
¿Cuáles son las alternativas que se presentan?
Hay dos: seguir comprando a través de préstamos a organismos multilaterales -tipo BID, como los primeros cuatro o cinco años del Remediar-, o abastecerse de medicamentos recurriendo a los laboratorios públicos. Es una opción.
Veamos que pasa internamente. El Ministerio de Salud se abastece de medicamentos recurriendo a licitaciones, nacionales o internacionales. Muchos dicen que es para desarrollar a los laboratorios privados nacionales.
Pero laboratorios nacionales hay más de 200 y sólo tres o cuatro hacen investigación, el resto están en el negocio, haciendo simplemente copias. No se puede plantear un concepto estratégico desde un eje comercial privado, no es lo adecuado. Por otra parte, los laboratorios privados están inmersos en una economía de mercado y si uno tiene que abastecerse a través de la compra, los precios no se ajustan a una estructura de costos sino a la oferta y la demanda. Así, cartelizan precios, se ponen de acuerdo para colgarse al precio más alto –el llamado efecto murciélago- y se acabó la competencia. El otro sistema es la colusión empresaria, en donde se reparten los nichos y no hay competencia, directamente quedamos cautivos de mercados oligo o monopólicos.
Otra cuestión fundamental es la regulación de precios. No voy a explicar esto, me voy a limitar a dar un ejemplo demostrativo: en el año 2006 el laboratorios Abbot le duplicó el precio a Brasil en un retroviral que se llamaba Kaletra -no importa el nombre-. Brasil es un gran consumidor de ese retroviral, por eso pidió estructura de costos para ver la justificación del aumento. Pero no había razones de costos, eran razones de mercado. Sin embargo, Abbot no consideró la solicitud. Entonces Brasil planteó que si los precios no los adecuaban a una estructura de costos, Farmanguinhos -la poderosa estatal brasileña productora de medicamentos- no respetaría patentes, hecho previsto en el marco de la OMC ante emergencia sanitaria, y saldría a producir Kaletra. Entonces, Abbot tuvo que reducir el precio para no perder el mercado brasileño. Esto demuestra que una productora de gran nivel es un instrumento tanto de regulación de precios, como de negociación.
Otro punto que no se tiene en cuenta cuando se habla de laboratorios de capitales nacionales es la extranjerización de la economía, que en nuestro país es brutal, aproximadamente el 75%. Y eso lo dicen, desde el presidente de la UIA hasta grupos de izquierda. Esto es claro. Entonces, un laboratorio que hoy es de capital nacional, mañana puede pertenecer a una empresa de cualquier país. En consecuencia, si la política de medicamentos se reduce a la compra, como hacía el plan Remediar, que no financiaba la capacidad instalada, se obstruye el crecimiento de un instrumento público necesario. Esto implica no hacer desarrollos nacionales, ni regionales. Es decir, dependencia sin investigación, no contando con un instrumento para plantear precios testigo -como vimos recién- y sin soberanía en medicamentos.
Vamos a ver ahora muy rápidamente lo que pasa entre nosotros.
Desde el año 2003 a fines de 2007, Ginés González García directamente no hizo nada en producción pública de medicamentos. Con Graciela Ocaña -gestión Cristina Fernández- a través de la Resolución Nº 286 del 14 de abril del 2008, que parte de fundamentos como la inaccesibilidad, inequidad y desabastecimiento, se plantea que debe haber un tratamiento integral del problema y considera estratégica la PPM. Impecable. Por primera vez un programa para la PPM integrada. Era cualitativamente diferente.
En cuanto a la RELAP, en una reunión del 25 de abril de 2008 nos informan que esa Red iba a ser la estructura operativa del Programa de PPM y los laboratorios que conformaban la Red fueron incorporados orgánicamente a este. Así, nombran al Dr Jorge Zarzur en la dirección ejecutiva del Programa y al Dr Alejandro Lozano en la coordinación, dos personas que vienen directamente de la producción pública y con amplia experiencia, Zarzur de Hemoderivados de Córdoba y Lozano del Biológico de La Plata. Además, nombran a Francisco Leone, aquí presente y que me precedió en el uso de la palabra, como coordinador del plan Remediar. También se producen cambios a nivel de la ANMAT: entran Ricardo Martínez, aquí presente en el panel, y Daniel Gollán, en la tribuna.
Se producen hechos importantes. Uno es que sacan disposiciones de tráfico federal que, en determinadas circunstancias, se admite la circulación entre provincias. Concretamente, cuando esto se plantea en la gestión de Graciela Ocaña, como acabo de comentar, en muy pocos meses se le pide a los laboratorios que aporten al Remediar en tres rubros: antibióticos, hipoglucemiantes orales y analgésicos. Entonces, cuatro laboratorios -Puntanos, Laformed, el LIF y el LEM de Rosario- producen 40 millones de comprimidos que entregan al Remediar. Esto lo menciono para mostrarles un poco la versatilidad que tienen los laboratorios públicos. Cuando Ocaña termina la gestión esto venía creciendo y se consolidaba.
Pero la ministra Ocaña renuncia y llega el Dr Juan Manzur al ministerio de Salud, que asume a principios del 2009. Y qué sucede?.
Desafecta al Dr. Leone del Remediar y asume un funcionario de la gestión de Ginés González García. El Programa pasa de depender de la unidad ministro a una secretaría y desaparece de la página Web del Ministerio. No se lo puede encontrar, y por lo tanto no se puede seguir su evolución.
Nosotros formamos parte de una multisectorial por la producción pública de medicamentos: 67 organizaciones de distintos ámbitos -político, académico, social- que con más de 200 organizaciones adicionales nos acompañan para solicitar una entrevista al ministro Manzur, con el fin de ver qué estaba pasando con el Programa de PPM. Pero no tuvimos respuesta. Por otra parte, recibimos un informe del Ministerio de Defensa en noviembre del 2009; que manifiesta que la ministra, Dra. Nilda Garré, está de acuerdo con la PPM y que había propuesto al Ministerio de Salud coordinar los dos laboratorios que tienen las fuerzas armadas para que se integren a la RELAP. Pero no tiene respuesta de Manzur.
El 31 de marzo del 2010, Manzur desafecta al Dr. Ricardo Martínez, presidente de ANMAT. En consecuencia, presenta su renuncia el Dr. Gollán. Está claro como viene la cosa. Curiosamente, el Dr Manzur nunca se pronunció en forma pública sobre el tema.
Pero el 13 de noviembre del 2009 -y esto es interesante-, cuando se genera una corporación de dos laboratorios argentinos: Biogénesis Bagó y Elea, quienes junto a la multinacional Novartis, con la tecnología de esta y con obligaciones de compra por parte del Estado para hacer un laboratorio acá, en la Panamericana, dijo que eso era un momento fundacional del sanitarismo argentino. Una vergüenza.
Ahora, también tenemos contradicciones. Después de todo esto, el 27 de abril, Cristina Fernández le otorga un subsidio al Instituto Biológico de La Plata, que es otro de los productores públicos: más de tres millones de pesos para ponerlo en la categoría ANMAT en varios rubros. Según el Ministro de Salud de la provincia de Buenos Aires, va a permitir producir, en el 2011, ciento veinte millones de comprimidos. Y después, en julio de este año, en la cena de camaradería de las fuerzas armadas, la Presidenta de la Nación dijo que va a incorporar al Ministerio de Ciencia y Tecnología a la producción de medicamentos. Por eso no entendemos qué pasa, cómo viene la cosa, pero es así.
Mucha gente quiere desacreditar a los laboratorios públicos. Dicen que producen para pobres, que son de mala calidad.
Veamos un punteo:
- Laboratorio de Hemoderivados de la Universidad Nacional de Córdoba: produce y cubre necesidades nacionales, exporta a siete países, se autofinancia y no tiene presupuesto. Ocupa 190 personas, gana dinero y reinvierte todo en equipamiento, porque no tiene que tener lucro, o transfiere a la UNC. Hace pasantías de estudiantes. Además, desarolló el Factor VIII antihemofílico, por ejemplo. Procesa setenta mil litros de plasma por año. En albumina humana cubre el 60 % de las necesidades nacionales con un precio 40% menor que el mejor oferente del ábito privado. En el 2002 inauguran la planta de fármacos con capacidad de producir 10 millones de ampollas, en le 2003 una planta procesadora de tejidos y, actualmente empezaron a producir un medicamento “huérfano” para el tratamiento de porfirias.
- Laboratorios Puntanos. Trabajan más de 50 personas. Tiene una capacidad de producción: 36 millones de unidades por año, abastece a todos los centros de salud de San Luis y atiende requerimientos de otras provincias. Tiene convenios de transferencia comercial y tecnológica con Buenos Aires, Perú, Nigeria y China. Proyecta inversión, tiene certificación ANMAT en algunos productos, convenios con la Universidad de San Luis, actúa como efector periférico en farmacovigilancia para el ANMAT y el control de calidad lo hace en colaboración con la Universidad de San Luis.
- LIF Santa Fe: Tiene una capacidad de producción de medicamentos de 73 millones por año. Producen 94% de medicamentos para la atención primaria de la provincia de Santa Fe.
Como ven no son kioscos, son estructuras fuertes y en general de buena calidad. Sólo hay que invertir un poco y conectarlos con el sistema de CyT. Y ese es el problema, o el desafío.
En el área de investigaciones biomédicas, en general, en nuestro país la estructura está deformada: hay mucha ciencia, mucho conocimiento, pero es un conocimiento que no se transfiere a la sociedad, cuando podría hacerlo. Al haber mucha ciencia y poca tecnología, se produce una deriva en un sistema que lleva directamente a la eliminación del recurso humano. No hay forma de absorber los recursos humanos formados en ciencia porque no hay expansión en tecnología. Con la PPM -y otras cosas indudablemente, en función de las necesidades propias- se haría una expansión de esa actividad. ¿Para qué? Para utilizar el conocimiento. Son problemas estructurales en CyT, aún no resueltos.
La vinculación interinstitucional lleva a evitar la fragmentación actual. Así, aunque tenemos excelentes instituciones en CyT, éstas actúan como compartimientos estancos. En síntesis, no tenemos un sistema de CyT, y a eso hay que tender a través de la vinculación interdisciplinaria que, además genera tracción hasta la ciencia básica. Porque si uno quiere modificar una vacuna y quiere cambiar una bacteria por una proteína, no lo va a hacer el productor público, va a necesitar un biólogo molecular. Lo que hay que hacer es conectarlos. Y si se va a producir un farmoquímico, lo va a hacer un químico orgánico básico, no lo van a resolver las cadenas intermedias.
Esto permitiría que, actuando sobre necesidades propias podríamos generar una expansión tecnológica que absorba recursos humanos y haga transferencia de conocimiento a la sociedad, generando un sistema en CyT sólido y sustentable.
Finalmente, con decisiones políticas claras, yo creo que otros escenarios, y mucho mejores, son posibles.
Dr. Ricardo Martínez
Buenas tardes a todos. Vamos a ser lo más fieles posible al compromiso de hablar poco, para que ustedes hablen más que nosotros.
Después de escuchar al Dr. Isturiz, me doy cuenta de que a mí me invitaron porque estuve en la ANMAT un par de años y para responder a una pregunta: ¿Por qué es importante un organismo nacional de regulación de medicamentos? Su exposición tambien me lleva a pensar que soy muy inocente, porque no me imaginé que formaba parte de una conspiración tan importante como la que describió Martín.
Lo cierto es que hemos estado con un grupo de compañeros en una organización que todos ustedes conocen, como lo mencionaba Francisco Leone, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, la ANMAT. Pancho Leone hacía una pregunta hoy, fijó un interrogante referido a lo dilemático -o paradójico, mejor dicho- de que en el marco de procesos de desregularización económica, en nuestro país y en el mundo, se cree justamente un organismo de regulación. Lo planteó como una paradoja. Si son memoriosos, recordarán que también en esa misma época, a comienzos de los 90, aparecieron numerosos organismos de regulación que hoy, en nuestra vida cotidiana, nadie se imaginaría como innecesarios, pero aquella regulación se hizo en el marco de un enorme proceso de desregulación. Paradójico.
El tema es, en primera instancia, saber de qué regulación hablamos. Por otro lado, como para ponerle más contexto a la cuestión, este es un momento en que, además de generar una profusa cantidad de organismos de regulación, se generan también organismos de control – la Sindicatura General de la Nación, por ejemplo-. Y esto en un marco donde uno debe caracterizar –estoy improvisando a partir de tu pregunta, Pancho- un claro paradigma que nace en ese momento: la separación de las funciones del estado, y además un estado más chico. La principal función que se promete separar en el estado –y además de manera paradigmática- es la separación entre lo que el Estado produce y lo que el Estado financia. Es decir, dentro de los procesos de reforma del Estado, los de privatización son los más amplios. Por lo tanto, la función de producción del Estado es un paradigma que debe caer. La frase de Dromi caracteriza maravillosamente el paradigma: “Todo lo que puede hacer el estado debe ser hecho por el sector privado”, “debe ser privatizado” creo que la frase es exacta. La separación de funciones alcanza fundamentalmente a las de producción y financiamiento.
Otra separación muy clara, que ustedes recordarán, es la separación entre el patrimonio o propiedad y la gestión. Empieza a aparecer la gestión privada. Un hospital puede ser público en términos de propiedad, pero empezamos a aceptar que la gestión privada es posible, y separamos las funciones. También es muy clara, conocida y aceptada –quizás no a nivel de paradigma pero sí como útil- la separación de producción y control: quien produce no puede controlarse, lo vemos con Papel Prensa hoy. Estamos nosotros reclamando a viva voz que se ejecute lo que están haciendo los compañeros de Papel Prensa ahora, rompiendo con que quienes lucraban fueran además los que se controlaban.
Este paradigma de separación también hoy tiene vigencia. Es uno de los vigentes, los demás quizás no. El caso es que en este marco se crea la ANMAT, en el año 92, 93. Forma parte del proceso de separación de funciones. ¿Por qué? ¿Qué funciones se separan en este caso? Es decir, se promete regulación, pero se promete y se realiza una enormísima desregulación de precios. Eso por un lado, pero por el otro quedan claras cuáles son las funciones de la ANMAT, que son velar por la calidad, la seguridad y la eficacia de los medicamentos, los alimentos y la tecnología médica.
En el caso específico de los medicamentos, se genera un proceso de separación de funciones porque quedan excluidas algunas que también son o deberían ser fruto de una intensa regulación. Es decir, estamos hablando de calidad, seguridad y eficacia, no de efectividad, y menos de precios. Por lo tanto, la efectividad, los precios y otras cosas más –atributos de estos bienes tan particulares como son los medicamentos– los tiene que regular otro. En el proceso que estábamos viviendo en ese momento, la realidad es que no los debia regular nadie. La pregunta entonces es hoy: ¿quién regula los precios?, ¿quién regula la efectividad?, ¿quién, de alguna manera, evalúa los medicamentos más allá de su eficacia? Es una pregunta a contestar. Lo que queda claro es que la ANMAT, organismo muy prestigiado y dotado de un muy buen equipo técnico y profesional, ha cumplido en estos años una función muy importante que hay que destacar: en torno a la calidad, a la seriedad, a la seguridad y la eficacia; ha hecho muchísimo y realmente es loable su creación. Pero también hay que tener claros los límites de sus atribuciones y tratar de balbucear los argumentos que justifiquen por qué tiene esos límites. La pregunta sería: ¿pero esto es acá nada más? La respuesta es no. Los organismos nacionales de regulación, casi en todo el mundo, tienen las mismas atribuciones. O sea que la cuestión de la efectividad, los precios, la accesibilidad, las formas diferentes de provisión, la constitución de listados selectivos para la provisión a la población, para ser financiados especialmente, son todas atribuciones de otros organismos. Y en nuestro país es cierto, no lo hace la ANMAT, porque no son sus atribuciones.
El nacimiento de la ANMAT dio lugar, entonces, a cosas bastante interesantes y también paradójicas –aunque uno pueda tener respuestas para explicarlas, es decir, repito, para balbucear algunas respuestas-. Uno diría que la instauración de un organismo de regulación en el año 92/93 debería haberse traducido, objetivamente, en que los procesos de registro fueran más exigentes. Entonces uno podía llegar a suponer que en el proceso de registro de medicamentos en Argentina debía disminuir la cantidad de registros de medicamentos. No, precisamente no fue así; entre el quinquenio previo a la creación de la ANMAT y el primer quinquenio de funcionamiento hay un crecimiento de alrededor de 3.000 registros de medicamentos, y hasta el presente, alrededor de 12.000. Ahora, ¿cómo es esto de que, con un organismo de regulación que debería regular más, imponer normas más estrictas, sin embargo los registros aumentan? Hay que ver lo que pasaba antes. Insisto, esto no es una singularidad de nuestro país, prácticamente en todos los países donde se crearon organismos de regulación por esos tiempos, ha pasado casi lo mismo. Se suelen dar dos explicaciones; una, que en realidad se flexibilizaron los mecanismos de registro, y otra, que en realidad dieron lugar a mecanismos de predictibilidad en los procesos de registro. Es decir, que de situaciones previas en que era posible registrar, pero con normativas muy poco “previsibles”, se pasó a normativas más previsibles. En otras palabras: ahora está claro lo que debe hacerse para registrar medicamentos. Y además el trabajo se confió específicamente a un órgano regulador.
¿Qué ha pasado en general en nuestro país y en organismos del tipo de la ANMAT en Latinoamérica? Ha habido una evolución. El paradigma dominante en la regulación de medicamentos en Argentina es el de la calidad, que no es sólo un paradigma de trabajo regulatorio, sino una respuesta a una necesidad social muchas veces planteada por una gran pregunta: ¿estos medicamentos que tomamos son de buena calidad?, ¿estas copias de medicamentos –como decía el Dr. Isturiz- que fabrica la industria farmacéutica en Argentina, son de calidad? La prédica multinacional ha señalado siempre a los medicamentos de industria nacional como malos medicamentos. Creo que es bueno reconocer algunas cuestiones que son objetivas. La industria farmacéutica nacional es centenaria y es una de las más fuertes de Latinoamérica, por lo menos de Sudamérica, y los procesos productivos son de muy buena calidad. La ANMAT contribuyó a que esos procesos productivos fueran cada vez mejores y a que los medicamentos que se consumían en Argentina fueran homogéneamente de la misma calidad. La otra cuestión es que esta batalla de la calidad creo -me animo a pensar- que en el país ya ha desaparecido. Sería muy aventurado decir que hoy un medicamento producido por un laboratorio nacional, de capitales nacionales, sea privado o estatal, tiene parámetros de calidad diferentes. No, en ese sentido la ANMAT lo controlaría.
El tema es que los organismos de regulación han quedado un poco varados en esta cuestión del paradigma de la calidad. No los organismos de regulación, los propios países están varados. Esto de entrar en terreno barroso y quedar estancado tiene que ver, no con la eficacia, sino con la efectividad de los medicamentos, que a su vez está sujeta a una multiplicidad de dimensiones complejas. La cuestión del costo/efectividad, la de por qué voy a registrar un medicamento que tiene la misma eficacia que otro, por qué tantos medicamentos que sirven para lo mismo siguen siendo registrados. ¿Por qué es tan compleja esta dimensión? Porque las acciones de regulación no son acciones científico-técnicas, más allá de que muchísimos compañeros, colegas y amigos -con todo el respeto que me merecen- sostengan que sí lo son. Yo afirmo que las acciones de regulación son esencialmente políticas. Es como si hoy nos pusiésemos a discutir si la ciencia y la técnica son neutras. No hay neutralidad en los procesos de regulación, son implícitamente intencionales. Por ejemplo, uno define que el gran desafío de los tiempos que corren es el incremento de la accesibilidad de los medicamentos. Una de las dimensiones de la accesibilidad de los medicamentos es la calidad, raramente mencionada. Y esta dimensión de la calidad es poliédrica, compleja, en relación con el acceso. Deberíamos decir, enfáticamente, que todos los medicamentos a los que se acceden en Argentina tiene que tener buena calidad, nadie duda de eso. Si se tomaran acciones regulatorias que incrementen los parámetros exigibles de calidad, exclusivamente influenciadas por criterios científico técnicos, ¿que se puede generar a partir de una exagerada exégesis científico técnica?, ¿dejar afuera la producción de laboratorios nacionales? ¿Qué genero en pos de una exégesis científico-técnica? Puede pasar que la gente tenga menos acceso a los medicamentos. Es lo que pretenden las multinacionales. Nunca, ni siquiera bajo el paradigma de la calidad, uno debe entender a las acciones regulatorias como acciones científico-técnicas en abstracto. Son acciones estrictamente políticas. Por lo tanto no se puede separar a las acciones regulatorias de una política nacional de producción de medicamentos. El tema es discernir cuál es la política de producción de medicamentos que hace que exista un organismo como la ANMAT.
Los organismos nacionales de regulación de medicamentos en nuestras Américas se ven sometidos a las influencias globalizantes. Una de las maneras en que se manifiestan –quizás más benévolamente– esas intenciones de globalización en las políticas de medicamentos, es en los intentos de armonización. Hay ámbitos latinoamericanos, sobre todo los fomentados por la Organización Panamericana de la Salud, previstos para armonizar. ¿Armonizar qué cosas? Justamente, como algunas organizaciones dicen, las reuniones de armonización siempre son para armonizar procesos productivos –cómo se fabrican los medicamentos -, y también la evaluación de medicamentos, cómo controlamos y constatamos la seguridad y la eficacia. Pero raramente armonizamos precios. Raramente armonizamos listados. Raramente armonizamos criterios de política.
¿Cuáles son los desafíos? Voy a tratar de sintetizarlos. Hay dos estrategias que engloban a los grandes actores que tenemos en términos de producción nacional de medicamentos. Y aquí voy a adelantar mi opinión. Yo no hago una apreciación de oposición entre producción nacional privada y producción nacional estatal; creo que debemos entender estas dimensiones de la producción como complementarias. Si no, realmente, no podríamos aceptar esta cuestión en ningún otro ámbito de nuestra sociedad actual. Para esa complementación se necesita una fuerte presencia del Estado para tratar de discernir qué se produce, quién lo produce, cuánto vale y cómo hacemos para que eso beneficie a toda la población. Por ende, como esta mesa tiene mucho que ver, entiendo, con la producción pública, creo que la pregunta que tenemos que definir y proponer a los laboratorios es qué tienen que producir los laboratorios estatales, universitarios y de gobiernos provinciales. Qué tienen que producir medicamentos esenciales no hay ninguna duda. Lo que dijo Martín está muy claro, tienen que producir eso en forma coordinada, no producir cada uno lo que le parezca, porque si no lo que hacemos es segmentar y alentarlos a comerse unos a otros.
Segundo: producir lo que el mercado no quiere producir, allí esta el problema de la innovación. Tenemos que proponer que una fracción de los laboratorios de producción pública o grupos universitarios proponga innovar. ¿En qué? Ni siquiera en nuevas moléculas, porque en ese tema la innovación en medicamentos es bajísima en el mundo - solo el 14% de los medicamentos registrados por la FDA son innovaciones-, lo que se hace es volver a viejas moléculas y ponerles corbatas nuevas. ¿Entonces innovar en qué? Argentina es muy dependiente en la materia prima, por decirlo de una manera vulgar. Se importa la mayor parte de los ingredientes farmacéuticos activos, las drogas base. Es una buena función para los laboratorios de producción pública y serviría a todos los laboratorios de producción pública y a toda industria farmacéutica nacional que tienen que salir a comprarla afuera, a los chinos y a los indios.
También puede producir huérfanos, decía Martín Isturiz. Sí, pero quiero aclarar una cuestión, la definición tradicional de huérfano es la que asocia orfandad con enfermedades raras. En ese sentido me pareció muy acertada la prevención que hizo Martín: no puede ser función única de los laboratorios de producción pública estatal la producción de huérfanos. Nosotros hemos discutido con algunos compañeros sobre algunas normas que instauramos de la ANMAT, que el concepto de orfandad es más amplio, no está ligado sólo a la enfermedad rara, sino a la no-disponibilidad de un medicamento. Y la no-disponibilidad no sólo proviene de que no se produce, o porque no le interesa al mercado producir en un momento dado, sino también por cuestiones de precios. La no-disponibilidad de un medicamento es orfandad, que quede claro. Por lo tanto, en el Estado, en el sentido en que lo manifestó Francisco Leone, hay que hacer uso de muchos instrumentos que implicarían que tanto la industria farmacéutica nacional privada argentina y la industria nacional pública estatal, pudieran tener mayor lugar en la producción de estos medicamentos.
Último punto. La cuestión de la innovación es muy compleja. Para innovar no se necesita sólo dinero, subsidios, capital, infraestructura, sino también una capacidad muy alta de gestión. Y este es el gran desafío de los grupos de producción pública estatal. No solamente hay que saber qué es lo que hay que hacer, sino cómo se hace para que eso se materialice. Me alegro de que estén presentes los compañeros de Santa Fe, porque justamente una de las características de ellos es trabajar también en la dimensión de la gestión.
Muchas Gracias.
Dr. Constantino Touloupas
Buenas tardes. Perdón por la disfonía y gracias por la invitación. Agradezco esta oportunidad a los organizadores, siempre es bueno no tener la culpa solo.
Con Guadalupe Soulages, farmacéutica, que está aquí, intentamos trabajar en lo que Ricardo Martínez enumeró: la efectividad clínica, la financiación selectiva, la igualdad, la accesibilidad, la universalidad, la integralidad, la eficiencia -término de mercado para un auditorio selecto como este, pero que ya produce menos alergia, por decirlo así, si uno sabe cómo dotarlo de contenido sanitario-. Somos todos entendidos, Martín Isturiz habló con nombres propios y tanto Pancho Leone como Ricardo Martínez hablaron de organismos. Bueno, juntar estos términos que aprendimos todos cuando estudiamos algo de seguridad social implicaría juntar a la ANMAT, a la Administración de Programa Especiales, a la Superintendencia de Servicios de Salud, a la Secretaría de Salud de la Nación -reemplazada burocráticamente por la Subsecretaría de Regulación y Control-; o sea, organismos que se anteponen a la fijación de políticas. Articular esto merecerá todo el esfuerzo que los que estamos acá vamos a seguir haciendo para que suceda.
Veamos esta diapositiva:
Es casi como si estuviera ensayado, esto es un resumen de lo que se dijo hasta ahora:
De la OMS a la OMC; hay poco para explicar.
El tema patentes; en Argentina no hay relevancia en la relación patente/precios, como sucede en otros países y esto podemos analizarlo después en el debate. Reforma bancomundialista y liberalización del sistema de atención de la salud; el mercado, hipocorporativo, multinacional.
Incremento de la desigualdad global; tampoco creo que tenga que explicar mucho.
Regulación orientada –la que acaba de describir Martínez- por y para la industria; ANMAT es una agencia de registro, desde que se parió. Está claro lo que estoy diciendo? Más allá de todos los esfuerzos –los comparto- que la ANMAT pueda poner en otro destino que exceda esas limitadísimas funciones de un organismo que depende de una secretaría de un ministerio.
Apertura económica con globalización e incremento del gasto sanitario; esto es planetario –no estoy hablando sólo de Argentina-.
Aceleración de la innovación comercial; pocas veces me aburrí tanto en farmacología como en los últimos 15 años, y hago esto desde hace mucho tiempo.
Sociedad de la información vs sociedad del conocimiento; ¿de qué lado estamos?
Medicina basada en la evidencia: pero -¡ojo!- con sponsors.
Siguiente dispositiva:
¿Producción e inversión orientada a qué? Vean, si esto fuera CILFA –voy a entrar en la línea de Martín Isturiz- la tribuna diría algo así como: “¿Cómo? Ojo con los públicos que nos pueden joder”. Si esto fuera CAEMe: ni públicos ni privados, importados…
Estiramiento de patentes, nuevos fármacos conversados.
Desinterés por enfermedades ignoradas, ya está dicho.
Pero yo voy a hablar de algo que me parece muy importante: la invención de enfermedades. El duelo se ha convertido en una enfermedad, La menopausia ha transitado el camino de la enfermedad y ha vuelto con un aumento del riesgo cardio-vascular formidable. La paroxetina está registrada para la depresión post-vacacional. Si entran a páginas de los laboratorios verán marketing, incentivos, etc.
Siguiente diapositiva:
Dos palabras sobre lo que fijó la Ley Oñativia:
. Precio máximo industrial: ¿Alguien puede decir acá cuál es el precio de salida de fábrica de un medicamento en este país?
. Fraccionamiento de envases, y envases ajustados a tratamientos: letal para la industria privada. Letal quiere decir esto: la herramienta más formidable de maximización de renta para medicamentos que no se van a utilizar o se van a descartar.
. Registro según adelanto científico: Hasta el año 90, lo dijo Ricardo Martínez, se llamó ganancia terapéutica, este era el concepto técnico. Ganancia terapéutica era básicamente: o es mejor, o, aún siendo un derivado químico, es más eficiente en su rendimiento, o se absorbe mejor y por ende estamos en una situación donde eso condiciona una eficacia distinta, o es más barato. Entonces, como bien se dijo, es imposible tomar desarticuladamente decisiones estratégicas que tengan contenido sanitario.
¿Cuándo se desreguló este mercado? Con el decreto 2.284/91 de desregulación económica. No necesitamos más de dos considerandos resolutivos, para incluir medicamentos y tecnología en salud en el decreto de Cavallo, con perdón de la palabra.
¿Qué otra cosa se logró? Básicamente, que se pudieran importar medicamentos, por esto que se dijo recién: los estados soberanos, las provincias pudiendo importar, pudiendo discutir precios. En realidad era para que las multinacionales pudieran importar lo que producen en otro lado y sin tener que dar demasiada rendición de cuenta fiscal, económica y aduanera. ¿Está claro? Desregulación de precios: segundo párrafo del tercer artículo, que decía “y se desregula la economía”. Y eso condicionó todo lo que aquí se dijo antes.
¿Qué pasó con el decreto 150? Además de Menem y Cavallo, lo vio un señor llamado Pablo Marrón Charrur –voy a seguir con la línea de Isturiz -. Nunca un segundo nombre –Marrón- ponía tanto en evidencia el futuro del personaje.
Ese señor hizo ésto:
. Registro automático, según el anexo 1 se registraba lo que se fabricaba en países de alta, mediana, baja vigilancia o ninguna vigilancia.
. Desregulación de precios y exhibición de precios en farmacias: ¿se acuerdan de que había mucha inflación y entonces se amenazaba con la prescripción por genéricos? Bueno, después el decreto 150 pasó a ser el 75 porque se derogó la parte que imponía exhibir esto obligadamente en farmacias. Miren qué extraordinario!
Importación: se incorpora la Secretaría de Comercio Interior a la cuestión aduanera y de la importación de fármacos. Del precio no se habla.
Vamos a ver en las siguientes dispositivas cómo le va al mercado y después a otro sujeto social, el que tiene que recibir medicamentos.
Mercado importante: 9% del mercado regional. Una industria local fuerte, no deseosa de ningún proyecto de desarrollo estratégico público-privado. Esto lo quiero decir, porque acá hay muchos actores públicos que tienen interlocución válida con ese sector. Va a ser difícil.
La linea de arriba son las importaciones. Ni público ni privado, importado. ¿Quién es el actor que importa? Las propias empresas farmacéuticas.
Abajo: exportaciones.
Les cuento un dato de un trabajo hecho para el Ministerio de Economía de hace tres meses. Plantea la importancia de las exportaciones, es deseable para el país tener ingreso de divisas. La empresa privada local presenta un programa PROFAR –laboratorios muy importantes que exportan- que pretenden subsidios. Sí, se escuchó bien, subsidios! Tuvimos la oportunidad de estar en consulta independiente en una reunión donde se nos preguntó si, estratégicamente, por darle unos 12 millones de dólares en beneficios para -arancelarios el ministerio le podía pedir algo a la industria. Y nosotros nos miramos y dijimos: “Y por qué no nos devuelven el PAMI?”. Esta fue la respuesta: “Señores, ésto está instalado en Argentina gracias a la crisis del 2002”
¿Les ha pasado de ir a una farmacia donde les dicen: “$80, pero si tiene obra social vale 125”? Y uno no termina de entender para qué tiene la obra social… Porque en realidad el precio con obra social es más caro que el precio sin obra social. Vamos a hacer la prueba en la primera farmacia en Las Heras, cuando salimos.
Este es el mismo medicamento y del mismo laboratorio. Dice “pagado en patacones”, no sé si se ve bien, y “Gentileza: descuento 50%”. Si por gentileza en un producto hacen un descuento del 50%, resuelto el tema de la calidad, como ya se dijo..., merecería un análisis más profundo.
Veamos ahora algunas conclusiones. Primera conclusión: el marco regulatorio que destruyó y dinamitó el decreto 150, favorecía la intervención del Estado, privilegiaba el interés sanitario e incluía una figura según la cual “el paciente es un sujeto que consume” y jurídicamente por ser consumidor tiene derechos y también algunas obligaciones.
Vayamos al tema “genéricos”.
Escuchamos todos los días que la prescripción con nombre genérico ya llega al 70%. Es la obligación que fija la ley. Ahora, ¿por qué no se prescribe tanto por genérico?
Ya algunas de estas normas fueron mencionadas. Estas normas no han sido seguidas de una política que articule la utilidad con la cual fueron pensadas o diseñadas. El formulario terapéutico nacional, que el PAMI debe cumplir –art. 7 de la Ley 25.649-; la resolución 310 que simplemente define cómo van a comprar 11 millones de personas, PMO (Plan Médico Obligatorio); obras sociales sindicales y nacionales…
Comercialmente esto es relevante: un laboratorio de producción estatal, ¿a quién le vende su producción? Yo pregunto: ¿si el PAMI firmara un convenio para que la BCG oncológica fuera, en el tratamiento del cáncer de vejiga, primera opción terapéutica por su alto valor para asistir a todos los pacientes que tienen uno de los cinco tumores más prevalentes en el adulto mayor varón, ¿no habrá un desarrollo muy importante en esos laboratorios que estén dispuestos a hacer eso? Eso es un convenio.
Lo primero que quería dejar –y quizás con eso me considere satisfecho de esta charla- es que el mercado nos hace creer que hay competencia por precio, libre oferta y demanda, cuando en realidad lo que hace es apropiarse de la financiación del Estado y la Seguridad Social para definir quién juega y quién no juega este partido, como vamos a ver ahora.
Marco regulatorio vigente:
Hoy nosotros podríamos ver la campaña de cobertura en patologías crónicas del PMO que se ve por televisión, donde apareció un señor que iba a comprar un Alapryl y se veía claramente como el Renitec costaba $ 72, cuando cualquiera de los otros estaba a $25 o $30 de diferencia. Con la ley votada, con el marco regulatorio escrito y reglamentado... Todo esto se puede hacer hoy. No hay listado de precios oficiales en Argentina. Uno tiene que recorrer dos manuales de la industria para poder encontrar los certificados registrados, porque de allí a pensar que uno tiene medicamentos disponibles… uno fue tonto cuando era un poco más joven en este tema.
Calificación de la oferta: ¿Por qué el PAMI cubre vasodilatadores cerebrales coleréticos, colagogos? ¿Por qué cubre nifedipina de acción corta, cuando los trabajos de aumento de mortalidad los venimos leyendo hace dieciséis años? Eso se llama modelo de subsidio de la oferta. No es un proceso de financiación selectiva y mucho menos sanitaria.
¿Cómo estamos hoy?
Demanda fragmentada. Muchos estamos acá hoy y tenemos un pequeño rol como representantes de la demanda. ¿Si del lado de la demanda ponemos al paciente y del lado de la demanda también recuperamos al médico, al odontólogo y al farmacéutico? Después de treinta años de docencia universitaria hoy me asusta la vocación por los incentivos económicos –coimas- que los laboratorios pagan a los profesionales jóvenes. Tenemos que hablar de eso y hacer algo. Lo demás lo conocen: oferta organizada y concentrada como se dijo acá.
Veamos la siguiente diapositiva:
Los actores de siempre, Roemmers, Bayer, Bagó, Elea Lo que se ve, y sí quiero mostrar, es que Argentina era el único país del mundo donde la industria local facturaba más unidades económicas que otros países con industria multinacional. Bueno, con los biológicos, con los monoclonales… Lo que viene abajo corriendo son las unidades monetarias. Hoy el mercado está mitad y mitad en pesos. Y a la industria multinacional sólo le interesa eso. Es más, está vendiendo plantas.
Todos sabemos que el precio de un medicamento es casi como un intento de explicar el sexo de los ángeles, porque su composición y análisis de costos no resiste ninguna teoría económica, no tiene ninguna relación con ningún proceso.
Esto se ha destruido en Argentina desde el 2002 para acá, y fuertemente por algo que vamos a ver ahora, que es la vieja cadena comercializadora. Hace un rato vimos que antes había que saber a qué precio salía de fábrica el Amoxidal, porque si no, no sabíamos a qué precio lo vende Roemmers. Después había que saber que droguería distribuye eso para saber cuánto ganaba y además cuánto le quedaba a la farmacia para saber en general cuál era su utilidad. Y los que hacíamos convenios de la Seguridad Social firmando con los prestadores, no con los proveedores como firman ahora, al prestador le decíamos: “no, estoy comprando para dos millones de personas, esto es más bajo, anda a la cadena y peleate para buscar precio, porque vos sos el cliente”. La corporación farmacéutica hoy, o le devuelve al farmacéutico un lugar para que pueda tener cierta autonomía en la discusión del precio hacia atrás, o se van a convertir en expendio al 8, 7, 6 o 5 %.
El 35 % de lo que hoy pagan las obras sociales queda en un agujero negro de intermediarios, gerentes de productos y organizaciones de contralor, que en general reciben algún tipo de beneficio económico, o retorno, para decirlo más fácil.
El marco regulatorio actual, sin embargo y a pesar de la fragmentación de la que hablaba Ricardo Martínez y que comparto plenamente, prohíbe -leyes económicas vigentes, la oferta no se puede cartelizar, defensa de la competencia, etc.- la firma de contratos con otros que no sean los prestadores. ¿Ustedes firmarían un contrato con Olympus para tener un neumonólogo que le haga una endoscopía a un paciente que tiene una neoplasia de pulmón? Bueno, sin embargo, acá se firman con los productores de tecnología los contratos que definen quién va a ser después el actor natural que puede desempeñarse en ese marco, con una imposición de las condiciones brutal.
A las pruebas me remito:
Entren a la página de Farmalink. Todos los que están acá saben que es una empresa de industria farmacéutica que gestiona/gerencia/administra contratos con obras sociales. Es la principal fuente de financiación para la compra de medicamentos. En Argentina hay 17 millones de personas –Pancho Leone mostró 15 millones y pico alcanzadas por el Remediar-, argentinos, ciudadanos de este país que no acceden regularmente a salud - promoción, prevención, todos los niveles-. Si en el PAMI son 4, con las nuevas afiliaciones y con las no contributivas, y del PMO son 11, tenemos 15. Y si le sumamos unos 700 de IOMA y las obras sociales provincial. Farmalink tiene allí los contratos de medicamentos que deciden quién va a comprar en nombre de quién en Argentina.
Ayer con Guadalupe tuvimos la grata sorpresa de encontrar Laboratorios Puntanos en un manual de precios farmacéuticos e incorporamos -primera vez que esto nos sucede-, sin preguntar a nadie. los productos de Laboratorios Puntanos al formulario de SEMPE que es la obra social de la provincia de La Pampa, en la que nosotros desempeñamos funciones de consultoría y asesoramiento. En el Alfa Beta –paso el dato- no están los laboratorios del Estado, y no están sus productos. El Alfa Beta es el manual que toma la industria. En el PAMI la Cámara Argentina de Productores de Medicamentos Genéricos no puede poner sus productos. En el PAMI hay dos clubes: El de especiales, Roche, Novartis; y el otro es el de ambulatorios, Roemmers y Bagó, Eso es Argentina hoy.
Lo que yo, desde un lugar cercano a la producción pública, en términos ideológicos, –me parece que Ricardo Martínez pone al final tres o cuatro cosas que son importantes- digo: estrategia, escala, objetivos: El día que un laboratorio público estatal cubra le necesidad de fólico de todos los embarazos de una provincia, vamos a estar en un escenario mucho mejor.
Ahora, hay que apostar a biosimilares, hay que hacer desarrollo estratégico. Hay 13 millones de tuberculosos en el mundo, la Capital Federal tiene 13 mil. La tasa de tuberculosis multiresistente llega al 11%. Miren si hay disponibilidad para hacer, también con un sentido sanitario.
¿Vieron que hay un acuerdo de precios que de no más de 6 puntos dos veces al año?
Bueno, aquí vemos, por ejemplo, que la insuficiencia cardiaca aumentó 28 % en los últimos 13 meses.
Quiero mostrar medicamentos de alto costo, lo que reintegra la APE, lo que vale en Argentina y lo que vale en España, todo traducido a pesos.
El Embrel para la artritis reumatoide está valiendo en Argentina hoy –precio de junio de 2008-, tengo malas noticias: $7.600- . En España vale 1.031 Euros, alrededor de $5000. Es decir que en Argentina cuesta 2600 pesos más. Digan que es cada quince días nada más, unos 7 u 8 años. La APE reintegra $4000.
Digo esto y cierro: la APE sería el escenario para integrar efectividad clínica con eficiencia y reducción de costos, escenario no mirado por los sanitaristas como un escenario relevante, hecho que aprendimos nosotros tropezándonos.
Voy a saltear algunas diapositivas, veamos esta. Este es el convenio PAMI, lo pueden bajar de Internet:
Y aquí vemos un análisis crítico de un convenio:
Observen lo siguiente:
Ultima diapositiva:
Hay un medicamento que se llama Bortezomib que parece estar destinado a tratar mieloma múltiple –enfermedad importante – los próximos dos años de un paciente posterior al fracaso de un trasplante autologo de médula.
Miren cómo financia el Reino Unido, sospechado de ser, además de imperial, capitalista y pirata –digámoslo, para no perder el espíritu juvenil-.
Lo traje en inglés adrede, me parece que está bárbaro. Dice: “El Bortezomib se va a pedir de acuerdo a unos indicadores, y se pretende que al cuarto ciclo de tratamiento el paciente tenga una reducción del 50% de la proteína del mieloma”. Más fácil: si no descienden a la mitad los niveles de la proteína que está generando la enfermedad, se considera un fallo. Miren abajo lo que dice la norma –la pueden bajar de internet-: “El productor –es decir el laboratorio que hace Bortezomib, Velcade- reembolsa/descuenta/paga el costo total de los tratamientos que no respondieron”. El productor es el mismo que vende en Argentina.
Muchas Gracias.
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