Mario Róvere
Muy buenas noches a todos y todas. Muchísimas gracias a Carta Abierta por esta oportunidad, compartiendo con José Carlos Escudero el privilegio de formar parte de esta mesa.
Habitualmente
nos hablamos entre nosotros –entre quienes estamos interesados en salud- pero
también es muy importante escucharnos transversalmente, porque quizá cierta
endogamia sea parte del origen de nuestros problemas.
Quiero arrancar
señalando que creo que estamos en un momento muy especial de la historia
argentina, que requiere esta mirada de futuro que planteaba recién Barcesat.
En lo personal
quedé muy interesado por una invitación a participar que recibí del Congreso de
la Nación con motivo de la creación de una comisión que se llama Comisión de
los Bicentenarios. Es muy interesante y me intrigó que se hablara de Bicentenarios,
en plural, porque la Argentina tiene varios cumpleaños. Ya sucedió el de 1810,
ya sucedió el Bicentenario de la creación de la bandera. El año que viene es el
de la declaración de la Asamblea del Año XIII y en 2016 será el de la
Independencia.
Pero también
vale la pena señalar que los bicentenarios son una ocasión de la Argentina para repensarse profundamente
en relación al tema de cuál es su proyecto de país para el tercer siglo de la
República, construyendo una nueva imagen.
Y en este
sentido me voy a permitir señalar que la generación del 80 para este tercer
siglo somos nosotros.
Y también me
gustaría precisar que en mi opinión el problema que tiene el orden jurídico
argentino no es el generado por la reforma neoliberal de 1994, sino que viene
de arrastre de la constitución de 1853, que dio origen al primer genocidio
cometido en este país: el exterminio, la aniquilación -voy a usar esta palabra
adrede- de los pueblos originarios en nuestro país.
De tal manera
que, me parece a mí, el problema es más profundo que ver si reformamos un
poquito la constitución de la reelección de Menem del 94.
El otro aspecto
que me parece importante para ponerle marco a esta comprensión es que una nueva
constitución -no hay que descartar la posibilidad- o una reforma
constitucional, parafraseando a Leopoldo Marechal, “hay que merecérsela”. Hay
que saber lo que significa simplemente instalar este tema en el contexto
político de la Argentina. Cuando nosotros lo hacemos, es con total consciencia
de lo que significa, de lo que moviliza y además sirve para pronunciarnos, ante
los primeros rumores de esta posibilidad, con la secreta esperanza de no
quedarnos nuevamente afuera de los debates constitucionales que puedan y deban
abrirse para adelante.
Finalmente,
quería señalar que tenemos un diagnostico realizado sobre el sector salud,
según el cual podemos afirmar que Argentina es uno de los países que tiene el
sistema de salud más fragmentado del mundo. Añadimos que se trata de una
fragmentación intencional y las atribuimos a tres bombas de fragmentación que
fueron instaladas prolijamente en 1956/57, cuando se pulveriza el sector
público, en 1967/68 con la Ley de Obras Sociales, la 18610, y luego ya en la
época de Menem, con la libre elección de las obras sociales que abre el
traspaso, en zona gris, de las obras sociales a las prepagas.
Sin embargo voy
a tocar solo una de estas tres bombas de fragmentación por una razón práctica:
la primera de ellas se instaló forcejeando sobe el derecho constitucional y me
parece que este es el punto clave para discutir, hoy, alrededor del tema
fundamental de cómo se utilizó el derecho constitucional para instalar un
mecanismo de desguace del sistema de salud que habían construido el primer y segundo
gobierno peronista en la Argentina.
En este sentido
me gustaría señalar que la relación derecho constitucional y salud es un tema
bastante antiguo y que se ha producido una acumulación histórica en la que no
voy a ir muy lejos, pero sí quiero señalar que ya tenemos el concepto de salud
pública en el derecho romano y aparece allí un concepto raro que vuelve a
aparecer en la constitución del 49: la asociación entre salud pública y moral.
La salud pública se constituyó en el derecho romano fundamentalmente alrededor
de o para la sanción de “delitos contra la salud pública” una figura que le
permitía al derecho, al gobierno, al Estado, ir más allá de los límites
público/privado y poder entrar a la vivienda, a la fiesta, a la cotidianeidad.
Es algo bien interesante
señalar que, en términos históricos, la relación derecho y salud no se usó para
favorecer a los ciudadanos sino para ampliar la posibilidad del Estado de
penetrar en la esfera privada. Pasa también en la relación de la salud pública
y el derecho de propiedad, y no estoy hablando de resabios arcaicos, de
anacronismos, sino de citas concretas que figuran en nuestras constituciones
vigentes: salud asociada a moral, salud asociada a la autoridad para poder
ingresar al domicilio de las personas.
En el derecho
inglés es donde el tema aparece más claramente. La frase característica en este
caso es “el agente de salud tiene más poder que el rey porque puede entrar en
la casa del súbdito”. Esta imagen, esta memoria es muy fuerte pero aparece taxativamente
en al menos siete de nuestras constituciones provinciales.
La tercera
relación es la de salud pública y comercio y esto es absolutamente central,
porque esta lógica se explicita sin maquillaje en los Estados Unidos y es importante
porque fundamentalmente la constitución de los Estados Unidos es la que van a
utilizar los constituyentes del 53 como referencia-y en este tema voy a detenerme un segundo más adelante-.
Posteriormente
surgen las “constituciones sociales”, como ya se mencionó en la mesa, la salud
pública y la seguridad social, centrada fundamentalmente en el tema del derecho
de los trabajadores. Esto es a partir de la existencia de la OIT, de 1919 en
adelante, y ya mucho más recientemente, a fin de la segunda guerra mundial la
salud pública y los sistemas de salud, luego de la creación de la OMS y del
National Health Service en Inglaterra y de servicios nacionales de salud en otros
países como Chile y en general en el mundo anglosajón excepción hecha, claro
está, de los Estados Unidos.
En ellos aparece
claramente la idea de salud pública y servicios nacionales de salud, que luego
evolucionan a sistemas de salud, sistemas únicos de salud, sistemas integrados
de salud, etc.
Todo esto va
apareciendo en distintos momentos de nuestra historia.
Quisiera apoyarme
en algunas citas comenzando por esta que me parece que es clave. Disculpen si
es muy larga, pero me parece que tiene mucha fuerza: “A medida que reflexionamos sobre los fatales desórdenes que en pocos
años han hecho repetidas incursiones en algunos de nuestros principales puertos
marítimos -habla de las epidemias- con
creciente malignidad y cuando consideramos la magnitud creciente de los
perjuicios por la interrupción de los negocios públicos y privados, en donde
los intereses nacionales están profundamente afectados, yo pienso que es mi
deber invitar a la legislatura de la Unión -en este caso el Congreso
Nacional de Estados Unidos- a examinar la
procedencia de establecer regulaciones apropiadas en ayuda de las leyes de
salud de los respectivos Estados -provincias , un país que tiene desde sus
orígenes la función salud en las provincias o en los estados- porque ellos se han hecho a la idea que las
enfermedades contagiosas pueden ser transmitidas a través de los canales del
comercio y parece necesario que el Congreso, quien es el único que puede
regular el comercio, le dé forma a un sistema que, mientras tienda a preservar
la salud general, pueda ser compatible con el interés del comercio y la
seguridad de las rentas”.
Esto podría
haberlo escrito algún funcionario en época de Menem, claro está, pero en
concreto fue escrito por John Adams, presidente de los Estados Unidos en 1798 e
indica claramente que la idea de “que la salud pública es de las provincias”, no surge por una omisión en nuestras Constituciones
del Siglo XIX, sino una acción intencionada para liberar al comercio, poner el
derecho de comercio y el derecho a la circulación por arriba del derecho a la
salud y permitir de esa forma poder asociar las medidas sanitarias –cercos,
cuarentenas- con las abolidas aduanas interiores.
De esa forma,
las provincias quedaban inermes para resolver los problemas epidémicos que
enfrentaban. Vale la pena señalar aquí
que la higiene y la salud pública confrontaban en el siglo XVIII y XIX al
mercantilismo -especialmente a nivel de grandes ciudades, ciudades puerto y
areas de fronteras- con un nivel de virulencia similar o superior al que hoy
podemos observar en las pujas entre capitalismo y ecología.
Es interesante
señalar que la Asamblea del Año XIII – esto es una nota, digamos, de color-
tiene un artículo especial destinado a evitar que se bautice con agua fría a
los niños, porque les daba ”espasmo”. Esta
viene a ser la primera medida constitucional de la República Argentina en
beneficio de la salud de nuestros niños y como va a cumplir doscientos años el
año que viene, vale la pena señalar que definitivamente los curas no deben usar
agua fría porque los chicos se mueren de un pasmo...
A continuación
podemos imaginar que cuando decimos que la salud es federal las estamos
valorando, podríamos decir: “qué respeto que teníamos por las provincias”.
Sin embargo hay
evidencias que la constitución del 53 a pesar de los pactos federales no respetaba
tanto a las provincias ni a la salud, ni mucho menos por eso les dejó la
función en esbozo del derecho a la salud.
Veamos lo que
dice Alberdi, el padre intelectual de nuestra constitución:
“Una provincia en sí es la impotencia misma, y nada
hará jamás que no sea provincial. Es decir, pequeño, oscuro, miserable...provincial.
Es fin, aunque la provincia se apellide estado, solo es grande lo que es
nacional o federal. Caminos de fierro, canales, puentes, grandes mejoras
materiales, empresas de colonización, son cosas superiores a la capacidad de
cualquier provincia aislada, por rica que sea. Estas obras piden millones y
esta cifra es desconocida en el vocabulario provincial”. Este es el espíritu que tenían los constituyentes del 53 respecto de
las provincias, de modo que seguramente no era un homenaje a estas decir que la
salud era provincial por omisión, es decir por no haberla incluido en la
constitución de 1853; de hecho pocos años después a instancias de Domingo
Cabred, se van a generar fondos nacionales a partir de una alícuota de la
Lotería Nacional para hacer hospitales nacionales (dependientes de la Sociedad
de Beneficencia) en las provincias.
La constitución
de 1949 habla del cuidado de la salud física y moral. Muy interesante, todas
las veces que la constitución del 49 habla de salud habla de moral, “pegando”
la salud física y la moral.
El art. 6 habla del derecho al cuidado de la salud
moral, conectado directamente con el libre ejercicio de las expansiones
espirituales concordes con la moral y el culto. Proveer a la prosperidad del
país, a la higiene, moralidad, salud pública, y asistencia social, y asegurar
la salud a través de aguas y servicios públicos: es una constitución que
obviamente puede considerarse entre las “constituciones sociales”, porque básicamente
enfatiza el derecho a la salud de los trabajadores.
Cuando se dice
que Carrillo fue más allá de la constitución, no sólo fue más allá de la
constitución del 53, también fue más allá de la constitución del 49. Vale la
pena señalarlo cuando uno revisa esta constitución.
El derecho a la
preservación de la salud y las disposiciones transitorias que crea el
Ministerio de Salud Pública que es algo no menor para la historia del peronismo
porque es el primer gobierno peronista el que crea, primero la Secretaría y
luego el Ministerio de Salud Pública y genera a los largo de 8 años la segunda
revolución de capacidad instalada nacional en el país dotándolo de un número de
camas públicas que, a grandes rasgos, es igual al que tenemos hoy en día.
Ahora, para
entender nuestro presente debemos trasladarnos a 1956, nada más y nada menos
que al informe Pedroso.
Pedroso era un
consultor declaradamente liberal, de origen brasileño. No era fácil conseguir
sanitaristas liberales en la época. El gobierno le encargó que hiciera lo que
efectivamente hizo: aprovechó la circunstancia institucional de un gobierno de
facto retrotrayendo el derecho constitucional un siglo atrás (la de 1853 en
1956). Y tomando ese hecho, instaló la idea que: “Por omisión, la salud pública
no puede ser nacional, porque en una constitución de inspiración federal las
provincias no le delegaron a la nación la función de salud pública”.
Por supuesto que
podríamos estar toda la noche citando casos en que la provincia no le delegó a
la nación cosas que la nación hace, porque si no la energía atómica sería provincial
en este país. Pero es interesante señalar que el mismo Pedroso ya está
anticipando que no se trata de una verdad constitucional, se trata de una
estratagema, fundamentalmente por lo que dice luego: “La comisión está de acuerdo con el deseo expresado por el gobierno de
la nación de transferir a las provincias y municipios las actividades de salud
pública que son de carácter exclusivamente federal, y de estimular la
iniciativa privada de asumir cada vez más un papel importante en estos
problemas”. Este es la cita recogida
por J. C. Veronelli y A. Testa a propósito de un texto sobre los cien años de
la OPS.
Como todos
sabemos el país anduvo a los golpes desde 1955 hasta 1983 y los hospitales
públicos nacionales anduvieron como un péndulo. Cada dictadura los mandaba a
las provincias, gobernadas por interventores militares y cada democracia los
volvía a recuperar para la Nación, hasta el año 1983 donde el gobierno de
Alfonsín decide no reclamarnos más y coloca una suerte de statu quo que
en cierta manera, desde mi punto de vista, es la base posterior de la
constitución del 94 y del pacto de Olivos.
Quiero decir que
hay fuerzas muy importantes del radicalismo y del peronismo que están de
acuerdo con el desguazamiento del sistema de salud pública de la Argentina.
Esto es imprescindible decirlo, ayuda decirlo, nos hace bien decirlo, porque el
pacto de Olivos no se hizo en el aire, se hizo con actores concretos. Es muy
peligroso mencionar nombres en este caso, de ninguna manera voy a decir
Nosiglia o Barrionuevo -cosas que no corresponde decir- pero son actores
concretos de la época que estaban de los dos lados del pacto de Olivos.
La reforma
constitucional de 1994, ya se dijo, remite a una nueva clase de ciudadanos: los
consumidores y usuarios de bienes y servicios que tienen derecho en la relación
de consumo, a la protección de su salud. El elemento fundamental de la
constitución del 94, como elemento nuevo, es este.
Ahora,
efectivamente, se puede decir que los pactos aceptados por la reforma como de
“rango constitucional” incluyen el derecho a la salud y amplían enormemente el
marco de derechos, pero no vale la pena que me extienda en esto, ya que coincido
en un 100% con Barcesat, en el sentido de que estos pactos internacionales en
términos generales no tienen juridicidad práctica si no se desarrollan los
mecanismos para que esa juridicidad se vuelva operativa.
Basta ver ahora
el problema que tenemos con la CIDH y la reglamentación de la nueva ley de
salud mental, donde la CIDH tendría posibilidades más efectivas de intervenir
en segunda instancia en relación al tema de las violaciones a los derechos
humanos que se generan en los servicios de internación de salud mental en
Argentina.
En relación al
tema de las constituciones, uno podría decir: “Tranquilícese, hay constituciones
provinciales”.
Es
imprescindible señalar que todas las constituciones provinciales de la
Argentina -no son las de Estados Unidos- se redactaron después de la nacional
del 53 e inspiradas por ella. Las provincias preexistían, pero las constituciones
provinciales no preexistían, y en muchos casos se quedaron antiquísimas.
La de Mendoza,
que todavía tiene resabios de 1916, dice en el artículo 14 que “el domicilio es
inviolable y solo podrá ser allanado en virtud de orden escrita de juez competente
o de autoridad sanitaria o municipal por razón de salubridad pública”. Los
municipios que son muy activos en muchas de nuestras provincias tienen a su
cargo “el ornato y la salubridad”.
Fíjense los
conceptos tranquilizadores que tenemos en las constituciones provinciales.
La de Chaco
concentra en los derechos de familia el derecho de la infancia (“el niño tiene
derecho a una nutrición suficiente, al desarrollo armónico de la salud”) y la
provincia tiene a su cargo “la promoción, protección y reparación de la salud”.
A medida que las constituciones van siendo más modernas, por supuesto también
aparecen frases más actuales.
En la de Santa
Fe aparece que “La provincia tutela la salud como derecho fundamental del
individuo e interés de la colectividad”.
En Catamarca se
dice que “La provincia promoverá la salud como derecho fundamental del
individuo. A tal fin legislará sobre sus derechos y deberes e implantará el
seguro de salud”.
Retengan esto
porque es un argumento clave para discutir, me parece, sobre el final.
Formosa: “El
Estado reconoce a la salud como un hecho social y un derecho humano
fundamental” pero se mete fuertemente con todo el ideario de Alma Ata y de la
atención primaria de la salud. Córdoba: “La salud es un bien natural y social que
genera a los habitantes de la provincia el derecho al más completo bienestar.
El gobierno de la provincia garantiza este derecho mediante acciones y
prestaciones”. Pero acá hay una cosa interesantísima de los legisladores, de
los constituyentes de Córdoba, que sería bueno que volvieran a leer la
constitución: “La provincia en función de lo establecido en la Constitución
Nacional conserva y reafirma para sí la potestad del poder de policía en
materia de legislación y administración sobre la salud”. En ningún momento la
Constitución nacional dice esto. Es una interpretación de la Constitución
Nacional hecha por la legislatura cordobesa en consonancia con la intencionada
lectura de la “revolución fusiladora”.
En ningún
momento lo dice taxativamente, sino que se llega a ellos por omisión. Además
fíjense el conceptito: “policía en materia de legislación y administración
sobre la salud”. Recuerden que la policía médica forma parte del árbol
genealógico de la Salud Pública.
Provincia de Buenos
aires: “La provincia garantiza a todos sus habitantes el acceso a la salud en
los aspectos preventivos, asistenciales y terapéuticos, sostiene el hospital
público y gratuito en general”.
La ciudad
autónoma de Buenos Aires una de las más recientes: se garantiza el derecho a la
salud. El gasto público en salud es una inversión social prioritaria. Determina
la articulación y complementación de las acciones para la salud con los
municipios del conurbano bonaerense, para generar políticas que comprendan al
área metropolitana y concierta políticas sanitarias con los gobiernos nacional,
provinciales y municipales”. Una Constitución que le pone un marco, le pone
límites y al mismo tiempo sirve para evaluar la actual gestión en la Ciudad.
En relación a
Santiago del Estero, “el estado provincial asegurará la salud como derecho
fundamental de las personas”.
Tucumán: “El
Estado reconoce la salud como derecho fundamental de las personas”.
Neuquén: “Es
obligación ineludible de la provincia velar por la salud y la higiene públicas,
condiciones para el mejoramiento de la salud “.
Corrientes: “Los
consumidores -ahí Corrientes se mete ya con la constitución del 94- y usuarios
de bienes y servicios tienen derecho en la relación de consumo a la protección
de su salud”. Es decir, los correntinos, haciendo buena letra, copiaron la
reforma del 94 integralmente Pero luego ponen: “Función municipal, atención
primaria de la salud y centros asistenciales”; esto es en cierta manera la cobertura
para la municipalización de la salud en la provincia.
Entre Ríos: “La
provincia reconoce la salud como derecho humano fundamental. Se implementará un
seguro provincial de salud para toda la población y una progresiva
descentralización hospitalaria”.
Y acá, llegando
al final del tiempo, quisiera señalar que nosotros no estamos en una situación
de omisión de políticas en términos de reforma sanitaria. Nosotros estamos en
este momento en una política de reforma sanitaria que opera y aumenta su
eficacia relativa por su propia opacidad.
En este momento,
nosotros tenemos un crédito muy importante, tomado por el gobierno nacional
desde la época de Duhalde. Es un crédito que se conserva y se viene renovando,
que está en la cabina de control del Ministerio de Salud y cuya finalidad
fundamental es la creación de seguros provinciales de salud.
Este programa de
carácter nacional se llama Nacer y cuenta
con agencias provinciales. Y las agencias provinciales se llaman Agencias de
Seguro Provincial de Salud.
Quiero señalar
que la revisión constitucional de la Republica Argentina arroja que, excepto
las provincias de entre Ríos y Catamarca, las otras provincias no mencionan un
seguro provincial de salud ni en su Constitución ni en su marco legislativo. Lo
que significa que si el proyecto político es la instalación de seguros provinciales
de salud, esos seguros provinciales de salud no se han discutido en las
legislaturas provinciales, no forman parte del debate político argentino y van
a ser instalados en situación de irreversibilidad en una política de hechos
consumados.
Se comienza
cubriendo y asegurando a los niños, se agrega una lógica de pauta de colocar a
estos niños bajo una lógica de seguro, se empiezan a financiar los servicios
públicos para que estos adquieran progresivamente comportamientos privados y
finalmente se van extendiendo las edades, como pasa con el nacer 3 y el SUMAR,
hasta llegar a la figura de un seguro provincial de salud.
Desde este punto
de vista, la operación que está en marcha consiste en trasladar la
responsabilidad del Estado garantizando el derecho a la salud, desde un rol
prestador a un rol financiador, que mas tarde o, más temprano, inexorablemente
va a quedar como parte del juego.
En la lógica de
las reformas neoliberales de segunda generación los bancos internacionales de
crédito imaginan que ese derecho a la salud va a ser traducido, en términos de
las funciones del Estado, como la responsabilidad de financiar ampliando el
mercado. El Estado puede quedar eximido de la función de prestar servicio de
salud limitándose a regular.
Respecto a semejante
transformación, si la República Argentina la va a tomar vale la pena tener en
cuenta -y no solamente por un problema de solidaridad, por un problema de
derechos, sino además por un problema económico-el pequeño detalle de que si
nosotros tuviéramos un seguro extensible, capaz de absorber toda la presión inflacionaria
nacional e internacional del complejo médico industrial, podríamos llegar a
gastar el 72 % del producto bruto interno de la República Argentina solo en
salud.
De tal manera
que si están encantados con tener un seguro, recuerden: después no lloremos
cuando el gasto en salud se vuelva incontenible -ya es incontenible, ya supera
el 10% del PBI-, porque está conectado directamente a una máquina inflacionaria
que inflaciona más que la economía argentina, que inflaciona más que la
economía norteamericana.
Entonces, traer
a colación un debate sobre la constituyente y sobre el derecho a la salud en la
constituyente es absolutamente estratégico para sacar de la opacidad la reforma
silenciosa que los bancos promueven en el país y poner sobre la mesa dos
modelos alternativos de salud pública para la República Argentina.
Muchas gracias.
