Dr. Ricardo Martínez

Buenas tardes a todos. Vamos a ser lo más fieles posible al compromiso de hablar poco, para que ustedes hablen más que nosotros.

Después de escuchar al Dr. Isturiz, me doy cuenta de que a mí me invitaron porque estuve en la ANMAT un par de años y para responder a una pregunta: ¿Por qué es importante un organismo nacional de regulación de medicamentos? Su exposición tambien me lleva a pensar que soy muy inocente, porque no me imaginé que formaba parte de una conspiración tan importante como la que describió Martín.

Lo cierto es que hemos estado con un grupo de compañeros en una organización que todos ustedes conocen, como lo mencionaba Francisco Leone, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, la ANMAT. Pancho Leone hacía una pregunta hoy, fijó un interrogante referido a lo dilemático -o paradójico, mejor dicho- de que en el marco de procesos de desregularización económica, en nuestro país y en el mundo, se cree justamente un organismo de regulación. Lo planteó como una paradoja. Si son memoriosos, recordarán que también en esa misma época, a comienzos de los 90, aparecieron numerosos organismos de regulación que hoy, en nuestra vida cotidiana, nadie se imaginaría como innecesarios, pero aquella regulación se hizo en el marco de un enorme proceso de desregulación. Paradójico.

El tema es, en primera instancia, saber de qué regulación hablamos. Por otro lado, como para ponerle más contexto a la cuestión, este es un momento en que, además de generar una profusa cantidad de organismos de regulación, se generan también organismos de control – la Sindicatura General de la Nación, por ejemplo-. Y esto en un marco donde uno debe caracterizar –estoy improvisando a partir de tu pregunta, Pancho- un claro paradigma que nace en ese momento: la separación de las funciones del estado, y además  un estado más chico. La principal función que se promete separar en el estado –y además de manera paradigmática- es la separación entre lo que el Estado produce y lo que el Estado financia. Es decir, dentro de los procesos de reforma del Estado, los de privatización son los más amplios. Por lo tanto, la función de producción del Estado es un paradigma que debe caer. La frase de Dromi caracteriza maravillosamente el paradigma: “Todo lo que puede hacer el estado debe ser hecho por el sector privado”, “debe ser privatizado” creo que la frase es  exacta. La separación de funciones alcanza fundamentalmente a las de producción y financiamiento.

Otra separación muy clara, que ustedes recordarán, es la separación entre el patrimonio o propiedad y la gestión. Empieza a aparecer la gestión privada. Un hospital puede ser público en términos de propiedad, pero empezamos a aceptar que la gestión privada es posible, y separamos las funciones. También es muy clara, conocida y aceptada –quizás no a nivel de paradigma pero sí como útil-  la separación de producción y control: quien produce no puede controlarse, lo vemos con Papel Prensa hoy. Estamos nosotros reclamando a viva voz que se ejecute lo que están haciendo los compañeros de Papel Prensa ahora, rompiendo con que quienes lucraban fueran además los que se controlaban.

Este paradigma de separación también hoy tiene vigencia. Es uno de los vigentes, los demás quizás no. El caso es que en este marco se crea la ANMAT, en el año 92, 93. Forma parte del proceso de separación de funciones. ¿Por qué? ¿Qué funciones se separan en este caso? Es decir, se promete regulación, pero se promete y se realiza una enormísima desregulación de precios. Eso por un lado, pero por el otro quedan claras cuáles son las funciones de la ANMAT, que son velar por la calidad, la seguridad y la eficacia de los medicamentos, los alimentos y la tecnología médica.

En el caso específico de los medicamentos, se genera un proceso de separación de funciones porque quedan excluidas algunas que también son o deberían ser fruto de una intensa regulación. Es decir, estamos hablando de calidad, seguridad y eficacia, no de efectividad, y menos de precios. Por lo tanto, la efectividad, los precios y otras cosas más –atributos de estos bienes tan particulares como son los medicamentos– los tiene que regular otro. En el proceso que estábamos viviendo en ese momento, la realidad es que no los debia regular nadie. La pregunta entonces es hoy: ¿quién regula los precios?, ¿quién regula la efectividad?, ¿quién, de alguna manera, evalúa los medicamentos más allá de su eficacia? Es una pregunta a contestar. Lo que queda claro es que la ANMAT, organismo muy prestigiado y dotado de un muy buen equipo técnico y profesional, ha cumplido en estos años una función muy importante que hay que destacar: en torno a la calidad, a la seriedad, a la seguridad y la eficacia;  ha hecho muchísimo y realmente es loable su creación. Pero también hay que tener claros los límites de sus atribuciones y tratar de balbucear los argumentos que justifiquen por qué tiene esos límites. La pregunta sería: ¿pero esto es acá nada más? La respuesta es no. Los organismos nacionales de regulación, casi en todo el mundo, tienen las mismas atribuciones. O sea que la cuestión de la efectividad, los precios, la accesibilidad, las formas diferentes de provisión, la constitución de listados selectivos para la provisión a la población, para ser financiados especialmente, son todas atribuciones de otros organismos. Y en nuestro país es cierto, no lo hace la ANMAT, porque no son sus atribuciones.

El nacimiento de la ANMAT dio lugar, entonces, a cosas bastante interesantes y también paradójicas –aunque uno pueda tener respuestas para explicarlas, es decir, repito, para balbucear algunas respuestas-. Uno diría que la instauración de un organismo de regulación en el año 92/93 debería haberse traducido, objetivamente, en que los procesos de registro fueran más exigentes. Entonces uno podía llegar a suponer que en el proceso de registro de medicamentos en Argentina debía disminuir la cantidad de registros de medicamentos. No, precisamente no fue así; entre el quinquenio previo a la creación de la ANMAT y el primer quinquenio de funcionamiento hay un crecimiento de alrededor de 3.000 registros de medicamentos, y hasta el presente, alrededor de 12.000. Ahora, ¿cómo es esto de que, con un organismo de regulación que debería regular más, imponer normas más estrictas, sin embargo los registros aumentan? Hay que ver lo que pasaba antes. Insisto, esto no es una singularidad de nuestro país, prácticamente en todos los países donde se crearon organismos de regulación por esos tiempos, ha pasado casi lo mismo. Se suelen dar dos explicaciones; una, que en realidad se flexibilizaron los mecanismos de registro, y otra, que en realidad dieron lugar a mecanismos de predictibilidad en los procesos de registro. Es decir, que de situaciones previas en que era posible registrar, pero con normativas muy poco “previsibles”, se pasó a normativas más previsibles. En otras palabras: ahora está claro lo que debe hacerse para registrar medicamentos. Y además el trabajo se confió específicamente a un órgano regulador.

¿Qué ha pasado en general en nuestro país y en organismos del tipo de la ANMAT en Latinoamérica? Ha habido una evolución. El paradigma dominante en la regulación de medicamentos en Argentina es el de la calidad, que no es sólo un paradigma de trabajo regulatorio, sino una respuesta a una necesidad social muchas veces planteada por una gran pregunta: ¿estos medicamentos que tomamos son de buena calidad?, ¿estas copias de medicamentos –como decía el Dr. Isturiz- que fabrica la industria farmacéutica en Argentina, son de calidad? La prédica multinacional ha señalado siempre a los medicamentos de industria nacional como malos medicamentos. Creo que es bueno reconocer algunas cuestiones que son objetivas. La industria farmacéutica nacional es centenaria y es una de las más fuertes de Latinoamérica, por lo menos de Sudamérica, y los procesos productivos son de muy buena calidad. La ANMAT contribuyó a que esos procesos productivos fueran cada vez mejores y a que los medicamentos que se consumían en Argentina fueran homogéneamente de la misma calidad. La otra cuestión es que esta batalla de la calidad creo -me animo a pensar- que en el país ya ha desaparecido. Sería muy aventurado decir que hoy un medicamento producido por un laboratorio nacional, de capitales nacionales, sea privado o estatal, tiene parámetros de calidad diferentes. No, en ese sentido la ANMAT lo controlaría.

El tema es que los organismos de regulación han quedado un poco varados en esta cuestión del paradigma de la calidad. No los organismos de regulación, los propios países están varados. Esto de entrar en terreno barroso y quedar estancado tiene que ver, no con la eficacia, sino con la efectividad de los medicamentos, que a su vez está sujeta a una multiplicidad de dimensiones complejas. La cuestión del costo/efectividad, la de por qué voy a registrar un medicamento que tiene la misma eficacia que otro, por qué tantos medicamentos que sirven para lo mismo siguen siendo registrados. ¿Por qué es tan compleja esta dimensión? Porque las acciones de regulación no son acciones científico-técnicas, más allá de que muchísimos compañeros, colegas y amigos -con todo el respeto que me merecen- sostengan que sí lo son. Yo afirmo que las acciones de regulación son esencialmente políticas. Es como si hoy nos pusiésemos a discutir si la ciencia y la técnica son neutras. No hay neutralidad en los procesos de regulación, son implícitamente intencionales. Por ejemplo, uno define que el gran desafío de los tiempos que corren es el incremento de la accesibilidad de los medicamentos. Una de las dimensiones de la accesibilidad de los medicamentos es la calidad, raramente mencionada. Y esta dimensión de la calidad es poliédrica, compleja, en relación con el acceso. Deberíamos decir, enfáticamente, que todos los medicamentos a los que se acceden en Argentina tiene que tener buena calidad, nadie duda de eso. Si se tomaran acciones regulatorias que incrementen los parámetros exigibles de calidad, exclusivamente influenciadas por criterios científico técnicos, ¿que se puede generar a partir de una exagerada exégesis científico técnica?, ¿dejar afuera la producción de laboratorios nacionales? ¿Qué genero en pos de una exégesis científico-técnica? Puede pasar que la gente tenga menos acceso a los medicamentos. Es lo que pretenden las multinacionales. Nunca, ni siquiera bajo el paradigma de la calidad, uno debe entender a las acciones regulatorias como acciones científico-técnicas en abstracto. Son acciones estrictamente políticas. Por lo tanto no se puede separar a las acciones regulatorias de una política nacional de producción de medicamentos. El tema es discernir cuál es la política de producción de medicamentos que hace que exista un organismo como la ANMAT.

Los organismos nacionales de regulación de medicamentos en nuestras Américas se ven sometidos a las influencias globalizantes. Una de las maneras en que se manifiestan –quizás más benévolamente– esas intenciones de globalización en las políticas de medicamentos, es en los intentos de armonización. Hay ámbitos latinoamericanos, sobre todo los fomentados por la Organización Panamericana de la Salud, previstos para armonizar. ¿Armonizar qué cosas? Justamente, como algunas organizaciones dicen, las reuniones de armonización siempre son para armonizar procesos productivos –cómo se fabrican los medicamentos -, y también la evaluación de medicamentos,  cómo controlamos y constatamos la seguridad y la eficacia. Pero raramente armonizamos precios. Raramente armonizamos listados. Raramente armonizamos criterios de política.

¿Cuáles son los desafíos? Voy a tratar de sintetizarlos. Hay dos estrategias que engloban a los grandes actores que tenemos en términos de producción nacional de medicamentos. Y aquí voy a adelantar mi opinión. Yo no hago una apreciación de oposición entre producción nacional privada y producción nacional estatal; creo que debemos entender estas dimensiones de la producción como complementarias. Si no, realmente, no podríamos aceptar esta cuestión en ningún otro ámbito de nuestra sociedad actual. Para esa complementación se necesita una fuerte presencia del Estado para tratar de discernir qué se produce, quién lo produce, cuánto vale y cómo hacemos para que eso beneficie a toda la población. Por ende, como esta mesa tiene mucho que ver, entiendo, con la producción pública, creo que la pregunta que tenemos que definir y proponer a los laboratorios es qué tienen que producir los laboratorios estatales, universitarios y de gobiernos provinciales. Qué tienen que producir medicamentos esenciales no hay ninguna duda. Lo que dijo Martín está muy claro, tienen que producir eso en forma coordinada, no producir cada uno lo que le parezca, porque si no lo que hacemos es segmentar y alentarlos a comerse unos a otros.

Segundo: producir lo que el mercado no quiere producir, allí esta el problema de la innovación. Tenemos que proponer que una fracción de los laboratorios de producción pública o grupos universitarios  proponga innovar. ¿En qué? Ni siquiera en nuevas moléculas, porque en ese tema la innovación en medicamentos es bajísima en el mundo - solo el 14% de los medicamentos registrados por la FDA son innovaciones-, lo que se hace es volver a viejas moléculas y ponerles corbatas nuevas. ¿Entonces innovar en qué? Argentina es muy dependiente en la materia prima, por decirlo de una manera vulgar. Se importa la mayor parte de los ingredientes farmacéuticos activos, las drogas base. Es una buena función para los laboratorios de producción pública y serviría a todos los laboratorios de producción pública y a toda industria farmacéutica nacional que tienen que salir a comprarla afuera, a los chinos y a los indios.

También puede producir huérfanos, decía Martín Isturiz. Sí, pero quiero aclarar una cuestión, la definición tradicional de huérfano es la que asocia orfandad con enfermedades raras. En ese sentido me pareció muy acertada la prevención que hizo Martín: no puede ser función única de los laboratorios de producción pública estatal la producción de huérfanos. Nosotros hemos discutido con algunos compañeros sobre algunas normas que instauramos de la ANMAT,  que el concepto de orfandad es más amplio, no está ligado sólo a la enfermedad rara, sino a la no-disponibilidad de un medicamento. Y la no-disponibilidad  no sólo proviene de que no se produce, o porque no le interesa al mercado producir en un momento dado, sino también por cuestiones de precios.  La no-disponibilidad de un medicamento es orfandad, que quede claro. Por lo tanto, en el Estado, en el sentido en que lo manifestó Francisco Leone, hay que hacer uso de muchos instrumentos que implicarían que tanto la industria farmacéutica nacional privada argentina y la industria nacional pública estatal, pudieran tener mayor lugar en la producción de estos medicamentos.

Último punto. La cuestión de la innovación es muy compleja. Para innovar no se necesita sólo dinero, subsidios, capital, infraestructura, sino también una capacidad muy alta de gestión. Y este es el gran desafío de los grupos de producción pública estatal. No solamente hay que saber qué es lo que hay que hacer, sino cómo se hace para que eso se materialice. Me alegro de que estén presentes los compañeros de Santa Fe, porque justamente una de las características de ellos es trabajar también en la dimensión de la gestión.

Muchas Gracias.

Dr. Constantino Touloupas

Buenas tardes. Perdón por la disfonía y gracias por la invitación. Agradezco esta oportunidad a los organizadores, siempre es bueno no tener la culpa solo.

Con Guadalupe Soulages, farmacéutica, que está aquí, intentamos trabajar en lo que Ricardo Martínez enumeró: la   efectividad clínica, la financiación selectiva, la igualdad, la accesibilidad, la universalidad, la integralidad, la eficiencia -término de mercado para un auditorio selecto como este, pero que ya produce menos alergia, por decirlo así, si uno sabe cómo dotarlo de contenido sanitario-. Somos todos entendidos, Martín Isturiz habló con nombres propios y tanto Pancho Leone  como Ricardo Martínez hablaron de organismos. Bueno, juntar estos términos que aprendimos todos cuando estudiamos algo de seguridad social implicaría juntar a la ANMAT, a la Administración de Programa Especiales, a la Superintendencia de Servicios de Salud, a la Secretaría de Salud de la Nación -reemplazada burocráticamente por la Subsecretaría de Regulación y Control-; o sea, organismos que se anteponen a la fijación de políticas. Articular esto merecerá todo el esfuerzo que los que estamos acá vamos a seguir haciendo para que suceda.

Veamos esta diapositiva: 

Es casi como si estuviera ensayado, esto es un resumen de lo que se dijo hasta ahora:

De la OMS a la OMC; hay poco para explicar.

El tema patentes; en Argentina no hay relevancia en la relación patente/precios, como sucede en otros países y esto podemos analizarlo después en el debate. Reforma bancomundialista y liberalización del sistema de atención de la salud; el mercado,  hipocorporativo, multinacional.

Incremento de la desigualdad global; tampoco creo que tenga que explicar mucho.

Regulación orientada –la que acaba de describir Martínez- por y para la industria; ANMAT es una agencia de registro, desde que se parió. Está claro lo que estoy diciendo?  Más allá de todos los esfuerzos –los comparto- que la ANMAT pueda poner en otro destino que exceda esas limitadísimas funciones de un organismo que depende de una secretaría de un ministerio.

Apertura económica con globalización e incremento del gasto sanitario; esto es   planetario –no estoy hablando sólo de Argentina-.

Aceleración de la  innovación comercial; pocas veces me aburrí tanto en farmacología como en los últimos  15 años, y hago esto desde hace mucho tiempo.

Sociedad de la información vs sociedad del conocimiento; ¿de qué lado estamos?

Medicina basada en la evidencia: pero -¡ojo!- con sponsors.

Siguiente dispositiva: 

¿Producción e inversión orientada a qué? Vean, si esto fuera CILFA –voy a entrar en la línea de Martín Isturiz- la tribuna diría algo así como: “¿Cómo? Ojo con los públicos que nos pueden joder”. Si esto fuera CAEMe: ni públicos ni privados, importados…

Estiramiento de patentes, nuevos fármacos conversados.

Desinterés por enfermedades ignoradas, ya está dicho.

Pero yo voy a hablar de algo que me parece muy importante: la invención de enfermedades. El duelo se ha convertido en una enfermedad,  La menopausia ha transitado el camino de la enfermedad y ha vuelto con un aumento del riesgo cardio-vascular formidable. La paroxetina está registrada para la depresión post-vacacional. Si entran a páginas de los laboratorios verán  marketing, incentivos, etc.

 Siguiente diapositiva:

Dos palabras sobre lo que fijó la Ley Oñativia:

. Precio máximo industrial: ¿Alguien puede decir acá cuál es el precio de salida de fábrica de un medicamento en este país?

. Fraccionamiento de envases, y envases ajustados a tratamientos: letal para la industria privada. Letal quiere decir esto: la herramienta más  formidable de maximización de renta para medicamentos que no se van a utilizar o se van a descartar.

. Registro según adelanto científico: Hasta el año 90, lo dijo Ricardo Martínez, se llamó ganancia terapéutica, este era el concepto técnico. Ganancia terapéutica era básicamente: o es mejor, o, aún siendo un derivado químico,  es más eficiente en su rendimiento, o se absorbe mejor y por ende estamos en una situación donde eso condiciona una eficacia distinta, o es más barato. Entonces, como bien se dijo, es imposible tomar desarticuladamente decisiones estratégicas que tengan contenido sanitario.

                                                                      

¿Cuándo se desreguló este mercado? Con el decreto 2.284/91 de desregulación económica. No necesitamos más de dos considerandos resolutivos, para incluir medicamentos y tecnología en salud en el decreto de Cavallo, con perdón de la palabra.

 

¿Qué otra cosa se logró? Básicamente, que se pudieran importar medicamentos, por esto que se dijo recién: los  estados soberanos, las provincias pudiendo importar, pudiendo discutir precios. En realidad era para que las multinacionales pudieran importar lo que producen en otro lado y sin tener que dar demasiada rendición de cuenta fiscal, económica y aduanera. ¿Está claro? Desregulación de precios: segundo párrafo del tercer artículo, que decía “y se desregula la economía”. Y eso condicionó todo lo que aquí se dijo antes.

 ¿Qué pasó con el decreto 150? Además de Menem y Cavallo, lo vio un señor llamado Pablo Marrón Charrur –voy a seguir con la línea de Isturiz -. Nunca un segundo nombre –Marrón- ponía tanto en evidencia el futuro del personaje. 

 

Ese señor hizo ésto:

. Registro automático, según el anexo 1 se registraba lo que se fabricaba en países de alta, mediana, baja vigilancia o ninguna vigilancia.

. Desregulación de precios y exhibición de precios en farmacias: ¿se acuerdan de que había mucha inflación  y entonces se amenazaba con la prescripción por genéricos? Bueno, después el decreto 150 pasó a ser el 75 porque se derogó la parte que imponía exhibir esto obligadamente en farmacias. Miren qué extraordinario!

Importación: se incorpora la Secretaría de Comercio Interior a la cuestión aduanera y de la importación de fármacos. Del precio no se habla.

Vamos a ver en las siguientes dispositivas cómo le va al mercado y después a otro sujeto social, el que tiene que recibir medicamentos.

Al mercado le está yendo bárbaro. En los 90, los medicamentos más caros en dólares y -cómo vamos a ver después, en este milenio-  los medicamentos más caros en euros.

 Mercado importante: 9% del mercado regional. Una industria local fuerte, no deseosa de ningún proyecto de desarrollo estratégico público-privado. Esto lo quiero decir, porque acá hay muchos actores públicos que tienen interlocución válida con ese sector. Va a ser  difícil.

La linea de arriba son las importaciones. Ni público ni privado, importado. ¿Quién es el actor que importa? Las propias empresas farmacéuticas.

Abajo: exportaciones.

Les cuento un dato de  un trabajo hecho para el Ministerio de Economía de hace tres meses. Plantea la importancia de las  exportaciones, es deseable para el país tener ingreso de divisas. La empresa privada local presenta un programa PROFAR –laboratorios muy importantes que exportan- que pretenden subsidios. Sí,  se escuchó bien, subsidios! Tuvimos la oportunidad de estar en consulta independiente en una reunión donde se nos preguntó si, estratégicamente, por darle unos 12 millones de dólares en beneficios para -arancelarios el ministerio le podía pedir algo a la industria. Y nosotros nos miramos y dijimos: “Y por qué no nos devuelven el PAMI?”. Esta fue la respuesta: “Señores, ésto está instalado en Argentina gracias a la crisis del 2002”

¿Les ha pasado de ir a una farmacia donde les dicen: “$80, pero si tiene obra social vale 125”? Y uno no termina de entender para qué tiene la obra social… Porque en realidad el precio con obra social es más caro que el precio sin obra social. Vamos a hacer la prueba en la primera farmacia en Las Heras, cuando salimos.

Este es el mismo medicamento y del mismo laboratorio. Dice “pagado en patacones”, no sé si se ve bien, y “Gentileza: descuento 50%”. Si por gentileza en un producto hacen un descuento del 50%, resuelto el tema de la calidad, como ya se dijo..., merecería un análisis más profundo.

Veamos ahora algunas conclusiones. Primera conclusión: el marco regulatorio que destruyó y dinamitó el decreto 150, favorecía la intervención del Estado, privilegiaba el interés sanitario e incluía una figura según la cual “el paciente es un sujeto que consume” y jurídicamente por ser consumidor tiene derechos y también algunas obligaciones.

Vayamos al tema “genéricos”.

Escuchamos  todos los días  que  la prescripción con nombre genérico ya llega al 70%. Es la obligación que fija la ley. Ahora, ¿por qué no se prescribe tanto por genérico?

Ya algunas de estas normas fueron mencionadas. Estas normas no han sido seguidas de una política que articule la utilidad con la cual fueron pensadas o diseñadas.  El formulario terapéutico nacional, que el PAMI debe cumplir –art. 7 de la Ley 25.649-; la resolución 310 que simplemente define cómo van a comprar 11 millones de personas, PMO (Plan Médico Obligatorio); obras sociales sindicales y nacionales…

Comercialmente esto es relevante: un laboratorio de producción estatal, ¿a quién le vende su producción? Yo pregunto: ¿si el PAMI firmara un convenio para que la BCG oncológica fuera, en el tratamiento del cáncer de vejiga, primera opción terapéutica por su alto valor para asistir a todos los pacientes que tienen uno de los cinco tumores más prevalentes en el adulto mayor varón, ¿no habrá un desarrollo muy importante en esos laboratorios  que estén dispuestos a hacer eso? Eso es un convenio.

Lo primero que quería dejar –y quizás con eso me considere satisfecho de esta charla- es que el mercado nos hace creer que hay competencia por precio, libre oferta y demanda, cuando en realidad lo que hace es apropiarse de la financiación del Estado y la Seguridad Social para definir quién juega y quién no juega este partido, como vamos a ver ahora.

 Marco regulatorio vigente:

Hoy nosotros podríamos ver la campaña de cobertura en patologías  crónicas del PMO  que  se ve  por televisión, donde apareció un señor que iba a comprar un Alapryl y se veía claramente como el Renitec costaba $ 72, cuando cualquiera de los otros estaba a $25 o $30  de diferencia.  Con la ley votada, con el marco regulatorio escrito y reglamentado... Todo esto se puede hacer hoy. No hay listado de precios oficiales en Argentina. Uno tiene que recorrer dos manuales de la industria para poder encontrar los certificados registrados, porque de allí a pensar que uno tiene medicamentos disponibles… uno fue tonto cuando era un poco más joven en este tema.

Calificación de la oferta: ¿Por qué el PAMI cubre vasodilatadores cerebrales coleréticos, colagogos? ¿Por qué cubre nifedipina de acción  corta, cuando los trabajos de aumento de mortalidad los venimos leyendo hace dieciséis años? Eso se llama modelo de subsidio de la oferta. No es un proceso de financiación selectiva y mucho menos sanitaria.

 ¿Cómo estamos hoy?

Demanda fragmentada. Muchos estamos acá hoy y tenemos un pequeño rol como representantes  de la demanda. ¿Si del lado de la demanda ponemos al paciente y del lado de la demanda también recuperamos al médico, al odontólogo y al farmacéutico? Después de treinta años de docencia universitaria hoy me asusta la vocación por los incentivos económicos –coimas- que los laboratorios pagan a los profesionales jóvenes. Tenemos que hablar de eso y hacer algo. Lo demás lo conocen: oferta organizada y concentrada como se dijo acá.

 Veamos la siguiente diapositiva:

Los actores de siempre, Roemmers, Bayer, Bagó, Elea Lo que se ve, y sí quiero mostrar, es que Argentina era el único país  del mundo donde la industria local facturaba más unidades económicas que otros países con industria multinacional. Bueno, con los biológicos, con los monoclonales… Lo que viene abajo corriendo son las unidades monetarias. Hoy el mercado está mitad y mitad en pesos. Y a la industria  multinacional sólo le interesa eso. Es más, está vendiendo plantas.

Todos sabemos que el precio de un medicamento es casi como un intento de explicar el sexo de los ángeles, porque su composición y análisis de costos no resiste ninguna teoría económica, no tiene ninguna relación con ningún proceso.

Esto se ha destruido en Argentina desde el 2002 para acá, y fuertemente  por algo que vamos a ver ahora, que es la vieja cadena comercializadora. Hace un rato vimos que antes había que saber a qué precio salía de fábrica el Amoxidal, porque si no, no sabíamos a qué precio lo vende Roemmers.  Después había que saber que droguería distribuye eso para saber cuánto ganaba y además cuánto le quedaba a la farmacia para saber en general cuál era su utilidad. Y los que hacíamos convenios de la Seguridad Social firmando con los prestadores, no con los proveedores como firman ahora, al prestador le decíamos: “no, estoy comprando para dos millones de personas, esto es más bajo, anda a la cadena y peleate para buscar precio, porque vos sos el cliente”. La corporación farmacéutica hoy, o le devuelve al farmacéutico un lugar para que pueda tener cierta autonomía en la discusión del precio hacia atrás, o se van a convertir en expendio al 8, 7, 6 o 5 %.

El 35 % de lo que hoy pagan las obras sociales queda en un agujero negro de intermediarios, gerentes de productos y organizaciones de contralor, que en general reciben algún tipo de beneficio económico, o retorno, para decirlo más fácil. 

El marco regulatorio actual, sin embargo y a pesar de la fragmentación de la que hablaba Ricardo Martínez y que comparto plenamente, prohíbe -leyes económicas vigentes, la oferta no se puede cartelizar, defensa de la competencia, etc.- la firma de contratos con otros que no sean los prestadores. ¿Ustedes firmarían un contrato con Olympus para tener un neumonólogo que le haga una endoscopía  a un paciente que tiene una neoplasia  de pulmón? Bueno, sin embargo, acá se firman con los productores de tecnología los contratos que definen  quién va a ser después el actor natural que puede desempeñarse en ese marco, con una imposición de las condiciones brutal.

 A las pruebas me remito:

 

Entren a la página de Farmalink. Todos los que están acá saben que es una empresa de industria farmacéutica que gestiona/gerencia/administra contratos con obras sociales. Es la principal fuente de financiación para la compra de medicamentos. En Argentina hay 17 millones de personas –Pancho Leone mostró 15 millones y pico alcanzadas por el Remediar-, argentinos, ciudadanos de este país que no acceden regularmente a salud - promoción, prevención, todos los niveles-. Si en el PAMI son 4, con las nuevas afiliaciones y con las no contributivas, y del PMO son 11, tenemos 15. Y si le sumamos unos 700 de IOMA y las obras sociales provincial. Farmalink tiene allí los contratos de medicamentos que deciden quién va a comprar en nombre de quién en Argentina.

Ayer con Guadalupe tuvimos la grata sorpresa de encontrar Laboratorios Puntanos en un manual de precios farmacéuticos e incorporamos -primera vez que esto nos sucede-, sin preguntar a nadie. los productos de Laboratorios Puntanos al   formulario de SEMPE que es la obra social de la provincia de La Pampa, en la que nosotros desempeñamos funciones de consultoría y asesoramiento. En el Alfa Beta –paso el dato- no están los laboratorios del Estado, y no están  sus productos. El Alfa Beta es el manual que toma la industria. En el PAMI la Cámara Argentina de Productores de Medicamentos Genéricos no puede poner sus productos. En el PAMI hay dos clubes: El de especiales, Roche, Novartis; y el otro es el de  ambulatorios, Roemmers y Bagó, Eso es Argentina hoy.

Lo que yo, desde  un lugar cercano a la producción pública, en términos ideológicos, –me parece que Ricardo Martínez pone al final tres o cuatro cosas que son importantes-  digo: estrategia, escala, objetivos: El día  que un laboratorio público estatal cubra le necesidad de fólico de todos los embarazos de una provincia, vamos a estar en un escenario mucho mejor.

Ahora, hay que apostar a biosimilares, hay que hacer desarrollo estratégico. Hay 13 millones de tuberculosos en el mundo, la Capital Federal tiene 13 mil. La tasa de tuberculosis multiresistente llega al 11%. Miren si hay disponibilidad para hacer,  también con un sentido sanitario.

¿Vieron que hay un acuerdo de precios que de no más de 6 puntos dos veces al año?

 Bueno, aquí vemos, por ejemplo, que la insuficiencia  cardiaca aumentó 28 % en los últimos 13 meses.

Quiero mostrar  medicamentos de alto costo, lo que reintegra la APE, lo que vale en Argentina y lo que vale en España, todo traducido a pesos. 

El  Embrel para la artritis reumatoide está valiendo en Argentina hoy –precio de junio de 2008-, tengo malas noticias: $7.600- .  En España vale  1.031 Euros, alrededor de $5000. Es decir que en Argentina  cuesta 2600  pesos más. Digan que es cada  quince días nada más, unos 7 u 8 años. La APE reintegra $4000.

Digo esto y cierro: la APE sería el escenario para integrar efectividad clínica con eficiencia y reducción de costos, escenario no  mirado por los sanitaristas como un escenario relevante, hecho que aprendimos nosotros tropezándonos.

Voy a saltear algunas diapositivas, veamos esta. Este es el convenio PAMI, lo pueden bajar de Internet:

Y aquí vemos un análisis crítico de un convenio:

Observen lo siguiente:

El Clopidogrel hoy vale  $313 -angina de pecho, infarto- . Es un medicamento hoy obligado, asociado a  la aspirina, para ese tipo de pacientes. Tiene una cobertura PAMI del 40%. IOMA tiene un monto fijo congelado desde el 2006. O sea,  que la cobertura no cumple ni siquiera, hoy, con el marco regulatorio que el propio Estado -que deja administradores en estas organizaciones- hace cumplir.

Ultima diapositiva:

Hay un medicamento que se llama Bortezomib que parece estar destinado a tratar mieloma múltiple –enfermedad importante – los próximos dos años de un paciente  posterior al fracaso de un trasplante autologo de médula.

Miren cómo financia el Reino Unido, sospechado de ser, además de imperial, capitalista y pirata –digámoslo, para no perder el espíritu juvenil-.

Lo traje en inglés adrede, me parece que está bárbaro.  Dice: “El Bortezomib se va a pedir de acuerdo a unos indicadores, y se pretende que al cuarto ciclo de tratamiento el paciente tenga una reducción del 50% de la proteína del mieloma”. Más fácil: si no descienden a la mitad los niveles de la proteína que está generando la enfermedad, se considera un fallo. Miren abajo lo que dice la norma –la pueden bajar de internet-: “El productor –es decir el laboratorio que hace Bortezomib, Velcade- reembolsa/descuenta/paga el costo total de los tratamientos que no respondieron”. El productor es el mismo que vende  en Argentina.

Muchas Gracias.

Ing. Carlos Arques

Buenas noches. Nosotros nos sentimos –digo nosotros porque me acompañan mis compañeros del directorio de Laboratorio Industrial Farmacéutico Sociedad del Estado (LIF) y el Gerente General, que es parte del laboratorio- muy agradecidos, honrados por la invitación y comprometidos.

Comprometidos con el dueño del laboratorio que es el pueblo de la Provincia de Santa Fe. Comprometidos con las 75 personas que trabajan en el laboratorio y también con los otros laboratorios de producción pública., porque cuando ocupamos un lugar, en general, hablamos un poco por todos.

Yo sabía que me iba a pasar lo que me acaba de pasar: que después de la intervención de personas del calibre de las que me han precedido, yo me iba a quedar sin qué decir. Por eso espero que lo que he preparado sea útil y efectivo en el sentido de dejarles a ustedes una idea de qué es lo que pensamos y estamos haciendo en Santa Fe.

Estamos aquí –siempre lo hablamos en el directorio de LIF- en el templo conversando con gente que comulga con una determinada filosofía, con ideas, pero entre nosotros. El problema es que afuera hay muchísima gente que no piensa igual; es por eso que una de nuestras misiones es la de difusión y convencimiento. Tenemos que salir a predicar. Es lo que tratamos de hacer, a pesar de estar entre nosotros, como les digo.

En el transcurso de mi exposición van a pensar que saqué el manual de primer año de economía. Es necesario porque si nosotros vamos a hablar afuera, tenemos que empezar por cosas elementales para lograr los primeros niveles de comprensión. ¿Qué pensamos en Santa Fe, nosotros, de la producción pública de medicamentos?

“Hablamos de la salud como un derecho humano. No es una definición menor, porque a partir de allí muchas cosas van a ser muy distintas (…) nos echamos encima del Estado provincial la responsabilidad de asegurar a la ciudadanía el ejercicio de ese derecho”.

Estas son palabras de nuestro gobernador, en oportunidad de inaugurar el período de sesiones del Parlamento Provincial, el 1 de mayo de 2009.

Hablamos de un derecho humano e inmediatamente del Estado como garante de que los ciudadanos puedan ejercer con plenitud ese derecho. Se refiere a garantizar derechos.

“Promovemos una política de producción pública de medicamentos y hemos profundizado la articulación entre los dos laboratorios públicos que posee nuestra provincia: LIF y LEM”.

Con el Laboratorio de Especialidades Médicas (LEM) intentamos ser –y disculpen la metáfora futbolera- los marcadores centrales de la cuestión: “Viene por tu lado, ¡atajalo vos!”, “Y aquí por el tuyo, ¡dale vos!”. Hemos acordado algunas líneas estratégicas básicas. Tuvimos problemas de dengue y de gripe A el año pasado: “Viene el tema del alcohol en gel. Atajalo vos, LEM, que estás más orientado –porque así lo acordamos- a que vayas con las cuestiones húmedas, mientras que nosotros vamos a ir con las cuestiones secas”. También vamos a necesitar Paracetamol y vamos a tener que stockear. “Atajala vos entonces, LIF, que estás especializado”.

Nosotros con el LEM estamos, al momento, en nuestro treceavo intercambio. Hace seis años que LIF y LEM vienen intercambiando producción. Es una vieja relación que ha resistido distintos tipos de administraciones y está instalada para siempre. Es nuestro compromiso que eso no se caiga y sea cada vez más importante.

Hemos creado un programa de producción pública de medicamentos en la provincia que incluye, entre otras cosas, la constitución de una red en la cual están los productores, el sistema científico-tecnológico, en nombre de la Universidad Nacional de Rosario y la Universidad Nacional del Litoral y -lamento tener que corregir a nuestro gobernador- también el Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas –CONICET-. La red está firmada por la Presidencia del CONICET, fundamentalmente para interactuar con el polo científico-tecnológico que el Consejo tiene en Santa Fe y en Rosario. Estas son definiciones políticas, claves e importantes, que están en la boca, en el pensamiento y en la convicción de nuestro gobernador.

En una reunión del gobernador y ministros con todos los legisladores nacionales de la Provincia de Santa Fe, se les solicitó que se siga fortaleciendo la producción pública de medicamentos y vacunas, para que no tengamos que depender más de las disposiciones del mercado. Solicitud de nuestro Ministro de Salud y Presidente de nuestro directorio de LIF, el Dr. Miguel Cappiello.

Sres, hasta ahora hablamos de amor. Ahora hablemos de plata. Cómo se sustenta en los hechos esto que en el discurso está tan lindo?

Un incremento en el presupuesto por decreto presidencial. Nosotros tenemos un presupuesto anual aprobado dentro del presupuesto provincial por la Legislatura. El gobernador tiene la atribución de producir, según necesidades o criterios o lo que sea, ampliaciones al presupuesto de nuestro laboratorio.

Cuando el gobernador se para ante los legisladores y hace las definiciones políticas, está sustentado en hechos reales. EL LIF participa aportando el 70 % de todas las unidades de medicamentos del sistema de salud pública de la provincia, demandando sólo el 25 % del presupuesto global destinado a salud. Viene potenciando la elaboración pública de medicamentos con acciones concretas como la incorporación de un nuevo equipamiento, constituyendo hoy una política de Estado.

Nosotros producimos medicamentos, pero hablamos de derecho humano a la salud. El medicamento es un componente muy importante, tanto en la restitución del estado de salud cuando se ha perdido, como en el mantenimiento de un estado de salud cuando se trata de tratamientos crónicos. Entonces, el medicamento tiene que ser un bien social. Para que pueda ser un bien social no basta con que tome la forma de un comprimido, sino que debe poseer determinados mínimos atributos para poder serlo. ¿Cuáles son algunos de esos atributos?: Que sea accesible, que tenga una correcta disponibilidad, que sea oportuno, que posea efectos terapéuticos comprobados científicamente. Debe ser de alta calidad, debe poseer un precio razonable en relación con los costos de producción, entre otras cosas. ¿Puede garantizarlo el mercado?

Esta es la definición más clásica, más común, más elemental, de los paradigmas de la economía liberal: “El libre juego de la oferta y la demanda posiciona al sistema de mercado en una posición de máxima racionalidad, eficiencia y efectividad en materia de asignación y distribución de recursos”. Dejen jugar libremente la oferta y la demanda y el sistema se va a posicionar naturalmente en la situación de máxima eficiencia. Esto está ampliamente rebatido a partir de la teoría de los juegos de John Nash, quien dice que un sistema de esta naturaleza se puede posicionar en distintos estados de equilibrio y no necesariamente en uno solo que es el más racional. Pero dejemos esto para otra charla.

¿Qué pensamos en Santa Fe? Que el libre juego de mercado, sólo él, no alcanza cuando se trata de garantizar derechos. Y aquí estamos hablando de derechos.

El desafío es salir de la discusión de Estado vs. mercado. Y la forma de hacerlo es salir de ese círculo vicioso construyendo un círculo virtuoso a partir de la ecuación Estado/Mercado/sociedad. Definición política, hecha por nuestro máximo nivel de conducción política en la provincia. Si el mercado no lo hace…

Aquí se habló ampliamente de la imperfección de los mercados, y el mercado de medicamentos es probablemente el ejemplo más completo de lo que se denominan imperfecciones de mercado. ¿Qué pregunta tenemos que hacernos nosotros cuando tachamos a un mercado de imperfecto y decimos que hay que regularlo? Porque acto seguido al reconocimiento de que un mercado es imperfecto, hay que regularlo, hay que meterse desde afuera para tratar de darle equilibrio y racionalidad. ¿Quién es el cliente y quién es el usuario? ¿Qué libertad tiene el cliente para elegir? ¿Qué diversidad de oferta existe? ¿Quién determina lo que es necesario comprar? ¿Quién paga? ¿De qué tipo y calidad de información disponen el demandante y el oferente? Esto se da de patadas con todo. En el medicamento, el cliente no es el usuario, el que consume no es el que determina qué se debe consumir, el que paga no es el que elige, el que dice qué se consume. Esto de ninguna manera podría tener un abordaje de tipo liberal. Es una barbaridad. Por eso entendemos que el Estado debe mostrar fuertemente su presencia reguladora en este campo.

Y hay muchas herramientas… Una de ellas es la regulación de precios. Hay muchos modos de regular precios.

Otra de las herramientas es la producción pública de medicamentos. No es la panacea de la perfección. Se necesitan muchas cosas. La provincia de Santa Fe optó por una de las herramientas comenzando, en 1947, a producir medicamentos en el ámbito de organismos del Ministerio de Salud, sin crear todavía un laboratorio. Pasó por distintos rangos dentro de la estructura estatal y terminó en 1999 adquiriendo la figura de Sociedad del Estado.

Se la dotó de mayor flexibilidad y agilidad en la gestión administrativa, ejecutiva, etc., porque en los tradicionales modos de administrar el Estado, esto languidecía. La provincia de Santa Fe es la única accionaría de esta sociedad y el objetivo es la producción de fármacos para la distribución gratuita. No lo hacemos de cualquier manera, sino respetando determinados valores y esto forma parte de nuestro esbozo de planificación estratégica.

Esto es una producción colectiva de laboratorios. No lo hacemos de cualquier manera. Nosotros somos empleados del pueblo de la provincia de Santa Fe y lo hacemos de esta manera: Fabricamos comprimidos de antibióticos betalactámicos. Tenemos una planta habilitada por la ANMAT para la producción de estos medicamentos. Hacemos suspensiones pediátricas betalactámicas, también en una planta habilitada por la ANMAT. Hacemos comprimidos generales en una planta habilitada por la provincia sin habilitación de la ANMAT hoy, pero que está en proceso de ampliación y remodelación integral, con expectativas de obtener esa aprobación, la obra termina en dos o tres meses, esperamos.

¿Cuál es nuestra capacidad de producción? Producimos 38 especialidades medicinales, 34 presentaciones en comprimido, con 17 en trámite permanente en la ANMAT, en el registro de especialidades. Tenemos 6 presentaciones en suspensiones extemporáneas, también registradas en la ANMAT, 3 en líquido, 5 en inyectables, en sólidos, y con la capacidad de producción de 40 millones al año de comprimidos betalactámicos, 73 millones al año de generales y 350 mil frascos al año de soluciones pediátricas. Esto lo hemos potenciado. Estamos trabajando para que se amplíe. Ya hemos ampliado, como vamos a ver más adelante en algunos números que voy a mostrar.

Tenemos una estructura funcional que cuenta con un directorio cuyo Presidente es, como dije, el Ministro de salud de la provincia y cuatro directores, servidores de ustedes, aquí presentes; un síndico; una gerencia general a cargo de un ingeniero químico; una gerencia de coordinación a cargo de un abogado; una dirección técnica a cargo de una farmacéutica; una co-dirección técnica también a cargo de una farmacéutica; una gerencia de producción a cargo de un técnico químico; una gerencia de calidad a cargo de un bioquímico; una gerencia de aseguramiento de la calidad a cargo de una Lic. en química; una gerencia contable a cargo de un contador; una gerencia de mantenimiento y planificación que tiene como responsable a un ingeniero industrial; una gerencia de Recursos Humanos a cargo de una persona con titulación secundaria y una gerencia de asuntos legales -es la que más trabaja-. Somos 75 personas trabajando en este laboratorio: 21 con titulo de grado universitario y 25 con tecnicaturas. Somos una empresa cerebro-intensiva.

La producción del LIF, surge de un sistema de gestión de la demanda que implementamos y también merece un párrafo aparte, pero no lo vamos a tocar hoy.

Visto en unidades farmacológicas: produce el 94 % de las unidades consumidas en atención primaria, 66% de las unidades farmacológicas consumidas totales y provee medicamentos para cinco programas provinciales.

Visto en pesos: producimos 2 productos que están entre los diez de mayor gasto, 5 que están entre los 20 de mayor gasto, 9 entre los 30 de mayor gasto.

Vayamos ahora al LIF y Programa Nacional Remediar. Ustedes ya saben que la Resolución 286/08 permitió que algunos productores públicos podamos proveerle al Programa Remediar. Fue muy positivo e importante para nosotros y no puede despegarse de los nombres de algunas personas que actuaron en esta historia: Leone, Lozano, Zarzur, la gente de la ANMAT, Chiale, Martínez… Todos, sin regalarnos nada, han mostrado una enorme predisposición a que todo esto terminara en buen puerto. Tengo que decir que en los niveles burocráticos del Ministerio de Salud de la Nación no hemos encontrado mayor resistencia a la que hemos encontrado en nuestra propia provincia, así que nosotros estamos muy agradecidos a toda esta gente que ha puesto mucha buena voluntad para que esto sea así. Entendemos que el programa debe continuar, que debe tener una vuelta de tuerca en el sentido de generar una visión estratégica a nivel nacional de lo que es la producción de medicamentos, tratar de emitir algunos lineamiento estratégicos gruesos, porque aquí hay que atender la cuestión de escala, de la no superposición de producciones, etc. Hay que partir de las definiciones políticas del qué hacer, pero dándole un lugar a la racionalidad técnica y a la racionalidad productiva. La plata que tenemos para salud no es infinita, es la verdad con que nos movemos permanentemente.

Somos los primeros proveedores públicos del plan Remediar. Dos o tres números para que tengan una idea del total de unidades farmacológicas producidas: 73 millones en el 2007, 91 en el 2008 y 136 en el 2009.

Ejecutamos un presupuesto de 8 millones de pesos en el 2007, de 15 en el 2008 y de 26 en el 2009.

¿En qué gastamos gran parte de esa plata que el gobernador nos ha mandado, que el pueblo de Santa Fe nos ha dado? Fíjense todo lo que hemos logrado con el trabajo: en el 2007 tenemos $9.000 pesos en máquinas y equipos, $65.000 en edificios y mejoras; en el 2008 tenemos $51.000 en maquinaria y equipos, nos potenciamos. En el 2009 tenemos casi $1.000.000 en maquinaria y equipos y $800.000 en edificios. Una suma de 1.800.000 en total.

Nos medimos… Lo importante es que tenemos voluntad y método –seguramente muy perfectible desde un punto de vista metodológico- para calcularla. Y lo más importante, que la queremos mostrar. Calculamos lo que llamamos la tasa interna de retorno invertida; esta cifra expresa a grosso modo a qué porcentaje del precio más bajo del manual farmacéutico le estamos proveyendo nosotros a la provincia de Santa Fe: el 22,80 % del precio más barato del manual farmacéutico. Puede faltar mucho seguramente para algunos, o poco para otros. Lo importante es que lo calculamos y lo mostramos.

Proveemos anticonceptivos para lo provincia y para la Obra Social Provincial. Tenemos una tableteadota que es una nave espacial, es realmente lo mejor que hay actualmente para producir medicamentos. Hemos equipado enormemente nuestro departamento de Control de Calidad. Aquí está el gerente que es un persistente terrorista en esto.

Se nos voló el techo de toda la nave durante una tormenta muy fuerte. Tuvimos que hacer una inversión muy importante para nosotros. Pero para cuando volvamos ya debe estar complejamente terminado. El techo entero. Un esfuerzo terrible.

Estamos en obra para un área nueva para los comprimidos, que estamos ampliando y reacondicionando para merecer una aprobación de la ANMAT.

Bueno, Señores, esto es lo que nosotros, con toda humildad, teníamos para compartir con ustedes. Estamos dispuestos a responder todas las preguntas que nos quieran hacer.

Muchas gracias