Dra. Alejandra Barcala

Buenas noches, voy a intentar ser brevísima. En primer lugar quiero agradecerle a Mario Woronowski por la organización de esta mesa y la posibilidad de participar ella, dado que con esto se reconoce la relevancia que tienen las prácticas en el momento de implementar una política pública que sea acorde con la ley nacional sancionada al respecto. Y en ese sentido quiero compartir la experiencia acumulada, tal como lo nomina esta mesa, en la construcción colectiva que fue el Programa de Atención Comunitaria Niños, Niñas Adolescentes con problemáticas psicosociales, con sufrimiento psíquico y social ( PAC).

Este programa fue una construcción interdisciplinaria generada por un grupo de profesionales muy preocupados respecto de una problemática emergente, que era el sufrimiento psíquico y social de un número cada vez mayor de niños y niñas.

No voy a hacer un diagnóstico ni abundar sobre la situación de la niñez y juventud, ya que adhiero al diagnóstico que planteó Mario Ceolatto que lo hizo mucho mejor de lo que yo lo podría hacer. Solamente agregaría que, a partir de  la preocupación que empezamos a tener en relación a estas mismas problemáticas, nos planteamos la necesidad de rescatar la historia y la experiencia previa , para poder poner en marcha un dispositivo que diera justamente respuesta a las nuevas demandas que recibíamos los servicios de salud. Muchos maestros nos acompañaron en la construcción de este dispositivo. Entre ellos Vicente Galli, que está acá, y también a Julio Marotta, Rafael Paz, Emiliano Galende, Alicia Stolkiner y especialmente Silvia Bleichmar, que fue quien nos enseñó a pensar desde una perspectiva psicoanalítica de qué manera los traumatismos sociales tenían un impacto importante en la subjetividad de los niños, niñas y adolescentes. También recordaría que en los 90 los servicios de salud comenzamos a participar con cierta complicidad de un proceso que se iba instalando, el proceso de medicalización en la infancia, cuyo circuito consistió en la estigmatización diagnóstica, la exclusión y, finalmente, la internación de niños, niñas y adolescentes en situación de vulnerabilidad psicosocial. Se constituía así una nueva biopolítica en la cual los niños con problemáticas psicosociales, al decir de Bauman constituían “desechos humanos”, para quienes el único lugar posible era finalmente la institucionalización y el manicomio.

En este sentido, nos reunimos, reflexionamos sobre estas problemáticas, diseñamos y construimos el PAC, proyecto que pusimos en marcha en el año 2005. Tuvimos la suerte de que en ese momento el director de Salud Mental del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires fuera Ricardo Soriano, que nos escuchó e hizo posible que este proyecto que surgía de los trabajadores tuviera un lugar dentro de la política de la Dirección a su cargo. Fue así como nos constituimos en un programa reconocido en ese ámbito e integrado a su plan de Salud Mental. Y creo que fue importante porque el PAC fue un programa al cual adhirieron y en el cual participaron todos los equipos de niños de los servicios de salud que en ese momento estábamos organizados en Red.

Entonces, al implementar un programa de cuidados integrales territorializados para el conjunto de los niños, niñas y adolescentes, pusimos en tensión el tema de la especificidad y planteamos la necesidad de expandir la experiencia a todos los hospitales y a los Centros de Atención Primaria (CeSAC). En este sentido, seguramente Marcela Corin, directora del CeSAC 24, se va a referir a lo hecho en su centro de salud para generar una atención territorializada y dar respuesta a los niños y niñas cerca de los lugares donde viven.

En el PAC partimos de una concepción psicoanalítica como herramienta para pensar la subjetividad. Pero no podíamos dar solamente una respuesta clínica sino que teníamos que incluir la dimensión de la inclusión social. Pensar si los niños y niñas iban a las escuelas, a los clubes, si tenían relaciones con otros niñas y niñas, y favorecer estrategias de inclusión.

Para ello elaboramos un dispositivo que Julio Marotta llamó de “elaboraciones compartidas”, en el que extendíamos el trabajo interdisciplinario a una práctica intersectorial. Así, los integrantes de los servicios de salud nos reuníamos una vez por semana con los de las escuelas, del Consejo de Derechos de niños, niñas y adolescentes, y de los hogares de niños, entre otros (porque muchos de estos chicos- los de mayor nivel de vulnerabilidad- por lo general estaban internados en hogares que finalmente constituían instituciones psiquiátricas encubiertas), dado que la complejidad de las problemáticas hacía que no fuera posible pensar e intervenir  desde una sola perspectiva. Implicaba un pensamiento complejo que además ponía en juego diferentes actores participando en esta situación.

Este espacio de elaboraciones compartidas nos permitió no reproducir la lógica de exclusión social, sino intentar generar un proyecto singular para cada chico, que tuviera en cuenta las particularidades de cada uno y cada una, a partir de un proceso de historización y simbolización. Así como lo habíamos hecho en la construcción del PAC, historizando las prácticas anteriores a la nuestra y reformulándolas creativamente para dar respuesta a la situación actual, el espacio de elaboraciones compartidas, la construcción del proyecto singularizado y la historización nos permitían acompañar a los niños, niñas y adolescentes en ese trayecto por aquel momento de su vida.

Tuvimos otro aporte central, que fue nuestro encuentro con la experiencia de reforma psiquiátrica italiana. Fue central por muchísimas razones, pero quiero mencionar especialmente  a partir de ella la inclusión y el énfasis en la escucha de la voz de los niños, niñas y de las familias, y su participación en las estrategias. Hasta ese momento nosotros veníamos trabajando en el Hospital de Día,  desarrollando una práctica interdisciplinaria e intersectorial. Pero a partir de este intercambio, el reconocimiento y dar lugar a la voz de “usuarios” fue central. A mí me cuesta usar este término cuando me refiero a niños y niñas,  pero nos permitió el cuestionamiento de la palabra “paciente”, tan propia de las lógicas asistenciales de los servicios. Entonces, empezamos a incorporar a los niños, niñas, adolescentes y sus familias a las reuniones de elaboraciones compartidas para generar estrategias conjuntas. El protagonismo de los jóvenes modificó las prácticas sustancialmente.

Este fue uno de los ejes que más transformó nuestro modo de trabajar, si bien es cierto que ya en el comienzo –la mayoría habíamos comenzado a trabajar con niños y niñas en el año 1989– habíamos tratado de incluir el enfoque de derechos. Todavía no estaba promulgada  la ley nacional, pero  comenzábamos a pensar desde este enfoque. A  poner en tensión  las lógicas asistenciales y la lógica de derechos, y  empezar a preguntarnos respecto de la perspectiva de ciudadanía que planteaban.

Para terminar, dos o tres cuestiones que me parecen interesantes compartir sobre el PAC como experiencia acumulada. El programa dejó de funcionar en 2012, cuando fue desarticulado por la directora de Salud Mental de la gestión macrista. Lo desarticuló por estar sostenido en una lógica de derechos que evitaba la institucionalización psiquiátrica de los niños, niñas y adolescentes intentaba generar dispositivos adecuados para estos chicos en situación de vulnerabilidad psicosocial, así como evitar internaciones recurrentes y prolongadas en el hospital psiquiátrico. A partir de esto aprendimos que las prácticas pueden ser muy buenas pero son muy vulnerables si no están incorporadas en una política pública, en especial en los momentos de cambio de gestiones. Nos pareció entonces que no habíamos logrado instalar del todo esta modalidad de trabajo. Si hoy tuviéramos que implementar nuevamente el PAC, muy probablemente lo pensaríamos más fuertemente articulado en el territorio, vinculado a espacios de salud más amplios, como por ejemplo son los CeSAC, y no directamente vinculados a una dirección de Salud Mental. Y enfatizaríamos la necesidad de generar al mismo tiempo una concientización y cambio cultural, que apoye  y promueva un movimiento social  con posibilidad de defender este paradigma. Más allá de que a  nosotros nos acompañaron muchos padres, familiares y referentes afectivos que lucharon para evitar el cierre del Programa.

Fue difícil. La infancia está siempre ausente de las políticas de Salud Mental. Históricamente los niños, niñas y adolescentes no tuvieron mucho lugar en ellas. Creo que hoy es uno de los problemas centrales que tenemos en el campo de la salud mental y, aunque no sabemos si es así, esperamos que hayan quedado marcas de esta experiencia.

Porque lo que aprendimos y podemos transmitir como experiencia acumulada es que es posible un modelo de atención que evite la institucionalización psiquiátrica, que constituya subjetividad en el encuentro con el otro, que favorezca la trama colectiva, el lazo social y que, sobre todo, permita la construcción de un proyecto y de la posibilidad de un futuro que es el derecho más vulnerado que tienen estos niños y niñas y adolescentes, la posibilidad de proyectarse en un futuro.

Vicente Galli

Una muy breve intervención retomando la conclusión de Alejandra. El camino al manicomio comienza desde la primera infancia, aunque sean buenas las condiciones de vida, aunque pertenezca a la clase más rica. Son los años en que, desde la perspectiva de algunos autores psicodinámicos y psicoanalíticos, si no se desarrolla en esos momentos una psicosis infantil, la potencialidad  psicótica queda latente para aparecer en la adolescencia o en circunstancias de la vida que la pongan en juego. Esto es así visto individualmente, pero visto en contexto hace a la creación de estos dispositivos donde la posibilidad de brindar un proyecto de futuro distinto a la persona que desde niñito comienza a estar muy perturbada, muy afectada por el ambiente, muy afectada por el contexto, muy afectada por la fragilidad en la que entró en la hominización, en la cultura, estos pequeños usuarios a los que se les devolvió la voz y se los oye como partícipes del proyecto son una bandera para mirar muy en serio.

En italiano usuario es “utenti”. Suena mejor, el “utenti” “utiliza”, tiene que ver con utensilios, se ve de esa manera. Es la palabra que usaban para hablar de enfermos. Y es la palabra que tiene que ver con el sistema social de la región de Friule, Venezia Giulia, donde la reforma psiquiátrica surgió en épocas de manejos socialistas de esa comuna. A los ciudadanos se los llama usuarios de los servicios públicos, el ciudadano utiliza los servicios, tiene derecho a la utilización de los servicios, y lo que se le intentaba devolver era la posibilidad de utilizar todos los servicios de una manera adecuada y no ser segregados de esa utilización. Me parece que esta perspectiva es muy importante para todos los dispositivos de los que estamos hablando.

 Dra. Marcela Corin

Mi relato describe nuestra experiencia como equipo interdisciplinario en un Centro de Salud de primer nivel de atención en el sur profundo de la ciudad de Buenos Aires y el proyecto de salud comunitaria del CeSAC focalizado en el Programa de Discapacidad y  en el Programa de Estrategia Comunitarias de Atención para niños, niñas y adolescentes con problemáticas psicosociales complejas. Nosotros le hemos cambiamos el nombre y de ahora en adelante lo llamaremos programa ECA, pero tiene la lógica del PAC.

Trataré de entrelazar los capítulos y artículos de la ley con la historia del trabajo previo a la misma desde el primer nivel de atención, por lo tanto marcaré puntualmente artículos que nos atraviesan  y otros donde no alcanza nuestra propia historia sino que requiere de un plan nacional de salud mental acorde a los principios establecidos de las autoridades de aplicación y su coordinación con las autoridades jurisdiccionales en este caso de la CABA.
Presentaré algunos lineamientos que a partir de nuestra experiencia pueden orientar a quienes están en el camino, y reflexiones sobre nuestras prácticas sabiendo, como expresa Deleuze, que no hay método, no hay receta, sólo una larga preparación.

Y Como escribió Galeano -nos pidó Mario que contemos nuestra historia- en su último libro, Los hijos de los días…..y me apropio de la frase: ”Yo creo como los pueblos mayas que somos hijos de los días y por lo tanto estamos hechos de átomos pero también de historias y todos tenemos algo que contar , algo que vale la pena sea escuchado y celebrado o perdonado”.
Entonces lo que hoy les voy a contar son historias.
La mía, mi viaje interior por la vocación. De joven creí que la mía era la psiquiatría, hasta que la pediatría de la mano del pensamiento de Escardó, de Winnicot, de Dolto, de Bolbwy derrumbaron mi certeza inicial para emprender un nuevo camino, trabajar con los niños y niñas y sus familias desde el acompañamiento y prevención de las enfermedades, entre ellas las mentales.
Hay viajes internos y viajes grupales.
El viaje grupal comienza hace 21 años en el centro de salud y acción comunitaria N°24 en el Barrio Ramón Carrillo de Soldati, en una zona marginal urbana del sur profundo de la CABA, con una población con demandas de necesidades urgentes (actualmente viven en nuestra área 25000 personas) y se inicia con un grupo de profesionales impregnados en el trabajo en atención primaria, equipo desde su inicio interdisciplinario.
El objetivo de nuestro proyecto de Salud Comunitaria es la creación de espacios preventivos y de bienestar atravesados por el arte en todas sus manifestaciones: la pintura, la música, el baile, los cuentos, el juego, la palabra, el clown con la participación activa de los vecinos/as. En equilibrio con propuestas asistenciales apoyadas en los principios de la atención primaria.
A través de la apertura simbólica de puertas y visibilizando redes, abrimos el CeSAC a las universidades, sociedades científicas, algunas fundaciones, juntas vecinales, mesas de trabajo barriales, organismos de derechos humanos, centros de educación formal y no formal, Defensorías y Asesorías Tutelares, centros culturales, la iglesia, radios comunitarias, latiendo con los movimientos vitales de la comunidad, siendo nosotros como equipo parte de la misma.
Nuestros espacios, talleres, dispositivos  y programas son una construcción colectiva socio-histórica que va atravesando hitos como el pensar, y pensarnos, reunirnos. La participación comunitaria pensada como planificación conjunta de actividades  y la capacitación continua para todas/os los que trabajamos y los que viven en Soldati.
La tendencia a la descentralización, democratización y conducción heterárquica de nuestra organización favorece la posibilidad de catalizar los deseos, las motivaciones, el esfuerzo del equipo de salud, de los vecinos y de los nodos de la red favoreciendo el trabajo creativo .
Como equipo hemos tenido con idas y vueltas , periodos de crisis y como escribió Lewkowicz, de desfondamientos institucionales y vuelta a ponernos en pie. Durante todos estos ciclos la comunidad fue pilar en la planificación de las actividades. Actualmente somos 43 profesionales de planta y 53 residentes, desde la educación para la salud hasta veterinaria.
El CeSAC cuenta con 27 programas que comenzaron a transformarse en “Dispositivos Estratégicos”, entendiéndolos según la perspectiva de Foucault, como una red que vincula un conjunto de elementos heterogéneos en un juego de relaciones de poder y saber con carácter estratégico.
Muchos de estos dispositivos se pensaron grupalmente con referentes de Asociaciones, Universidades y Sociedades Científicas, juntas vecinales y escuelas del barrio, y actualmente el trabajo es sinérgico.
Los dispositivos estratégicos preventivos del CeSAC son semanales y continuos: el Grupo de Crianzas; el Programa Mirar y Prevenir cuya finalidad es detectar, a través de la observación, trastornos del vínculo y la comunicación madre/cuidadora y su bebé; El Taller de Embarazo para adolescentes; la Juegoteca integrada para niños y niñas, la Juegoteca vincular para bebés y sus mamas; El Rincón de lectura; los Talleres de Crecimiento Saludable en el jardín; los Talleres de sexualidad en el jardín para docentes, escuelas y clubes; la Semana Comunitaria de las Crianzas, que durante diciembre del 2013 tendrá nuestra  quinta edición; el Programa de Payasos Terapéuticos a través de la Agrupación Puenteclown que se formó con la perspectiva de clowns sociales comunitarios territoriales para trabajar en centros de salud del primer nivel de atención, donde los chicos están jugando, están caminando, de pie y no están acostados como en el Hospital.

 La organización de una estrategia comunitaria de atención para niños, niñas y adolescentes con trastornos psicosociales complejos, el Programa  ECA de la que les hablé al inicio de la charla, continuadora del PAC, es un logro para los vecinos de Soldati. Se incorporan a la planta permanente un psiquiatra infanto- juvenil,  una trabajadora social especializada en discapacidad, una terapista ocupacional, en trámite  su incorporación a planta por desfinanciamiento.  Se posibilitan  las rotaciones periódicas de la residencia de salud mental potenciando en cascada la capacitación en el trabajo comunitario.
El Grupo “Juntos para Seguir”, del programa de discapacidad, es un espacio para todos los familiares, niños, niñas, adolescentes y adultos con alguna discapacidad, todos juntos, entramando nuevos vínculos.
Nosotros, los adultos, sostenemos a nuestra infancia porque hay otros que nos sostienen. Por eso, desde el CeSAC, a partir de estos últimos años, se ha iniciado un cambio que consiste en sostener y acompañar a los adultos.
En el entramado inicial del Centro, profundamente materno-infantil, se nos caían a través de los agujeros de las tramas los adultos con patologías crónicas, los adultos mayores, las mujeres, y nosotros, los trabajadores de la salud.
Entonces fue entramándose a través de redes socio-afectivas, espacios creativos, como el Grupo de Tejido para mujeres, que actualmente es una PyME, espacio donde la excusa es tejer; el Grupo Alegría de adultos mayores, donde el CeSAC  los martes se llena de sonidos, música, baile y cantos de celebración de la vida; los Talleres de Salud de la mujer y el trabajo territorial del Equipo Comunitario, que ya voy a comentar. Se incluye también la capacitación de todo el equipo y vecinos, todos los jueves desde hace 7 años. Contamos con un espacio grupal terapéutico para el grupo de promotoras de salud que son vecinas del barrio, rentadas por el gobierno de la ciudad y trabajan con el equipo de Alfredo Moffat para mejorar las relaciones interpersonales entre ellas.
El CeSAC se convierte en un espacio para “experimentar” nuevos dispositivos estratégicos también, como el dispositivo de Reiki para los profesionales del equipo y los vecinos, como terapia integrativa que nos brinda bienestar durante el trabajo, y las clases de Qui Gong. Agreguemos el consultorio intercultural con el chamán de villa Fátima y una de las médicas generalistas y el Comité de bioética intercultural en el primer nivel de atención. El consultorio intercultural y el comité de bioética son únicos en el país y también son una creación del equipo. Esta instancia fue creada para pensar los conflictos éticos frente a los problemas complejos que nos atraviesan a nosotros como equipo y a la comunidad, y están cartografiados -nosotros no hablamos de supervisión sino de cartografía- por la la filósofa Silvia Rivera.
Otro dispositivo es el de psicomotricidad en el 1er nivel de atención y uno que para nosotros es fundamental, y que junto a la Asociación Civil Cine en Movimiento, el Programa del Voluntariado de la UBA hemos trabajado en dos proyectos de cine. Actualmente trabajamos en una tercera producción audiovisual de cortos sobre salud e interculturalidad.

No lo dije en un comienzo pero están presentes tres compañeros del equipo psi del Centro de Salud, el Lic Eduardo  Urueña , el Dr Juan Costa y la Lic Silvina Pedernera.

Hemos emprendido algo que está en sus inicios como la terapia integrativa comunitaria de Adalberto Barreto y comenzamos  este año, hace un mes, con las rondas de conversación  para toda la comunidad. Una de las psícólogas, Silvina, y yo estamos trabajando con ellos con la gente de la Fundación C.E.S. que coordina la lic.  Adela García.

El abordaje territorial está sostenido por el Programa del equipo comunitario donde todas las residencias del CeSAC planifican actividades extramuros junto a los vecinos una vez por semana, lo mismo que el programa de visitas domiciliares para sostener a los pacientes con padecimientos crónicos o severos que no pueden concurrir al CeSAC.
Hasta aquí, elegimos contarles una historia viva. Si las leyes sirven para acompañar nuestro bienestar, entonces estamos atravesados hasta ahora por los capítulos I articulo 1, capítulo II articulo 3, que dice  que la salud mental es un proceso determinado por componentes históricos, sociales económicos, biológicos, psicológicos -y para mí se olvidaron de los espirituales- cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales; por el capitulo VI sobre la modalidad de abordaje, por el articulo 8 sobre integración de equipos interdisciplinarios para la atención, por el 9 sobre el abordaje intersectorial e interdisciplinar y por el 11, referido a promover la creación de dispositivos de apoyo a las personas y grupos familiares y su comunidad, y por el capítulo VI del equipo interdisciplinario en su art 13.
Sobre el Programa ECA (Estrategias Comunitarias de Atención para niños, niñas y adolescentes con problemáticas psicosociales severas): a comienzos de 2011, con la intervención de la Asesoría General Tutelar respecto de la internación prolongada de niños, niñas y adolescentes en dispositivos de internación en Salud Mental de la CABA, se planificó la ampliación del PAC , en dos CeSAC.

El desmantelamiento del PAC partir de febrero de 2012, llevó a la necesidad de definir objetivos y modalidades de intervención, considerando por un lado la situación actual de los equipos en vías de conformación respecto de estas modificaciones y, por otro, las particularidades socioeconómicas y sanitarias de los territorios donde desarrollarán sus prácticas.
¿Para qué este programa? El abordaje en la comunidad con el objetivo de ofrecer cuidados integrales a personas con padecimientos mentales llamados crónicos, es decir, con requerimientos de variadas modalidades de asistencia y apoyo sociales y de salud a lo largo de períodos extensos de tiempo, con fuerte eje en la articulación intersectorial, de modo de tender a la construcción de respuestas integrales a niños niñas y adolescentes con problemáticas psicosociales complejas.
Sobre las actividades que desarrolla el programa ECA, consiste en: atención psicológica y psiquiátrica y de rehabilitación individual, vincular y grupal; visitas domiciliarias y a instituciones o espacios donde circulan los chicos y chicas en seguimiento y sus familias o referentes; actividades grupales  y finalmente orientación, apoyo y acompañamiento en la gestión de recursos sociales diversos.
Creemos que el principal saldo para plantear de este año -porque tiene un año el programa ECA en el Centro de Salud- fue el armado del espacio regular de reunión entre salud y educación, con la participación de nuestro CeSAC, la escuela 19 y el Centro educativo comunitario, que es un centro del área de educación no formal, como actores estables, y con la inclusión de otros actores, como el EOE, la Parroquia del Barrio  Carrillo, el jardín, el programa de fortalecimiento de vínculos. A partir de estas reuniones se viene generando un trabajo acompañado que da lugar a otras posibilidades de sostener a chicos y familias con un altísimo grado de complejidad.
Menciono como un logro intersectorial la creación del cargo de “articuladora “que se creó en educación para la ex-directora de la primaria que se jubiló este año, dándole un lugar institucional novedoso. Creemos que fue un logro valioso respecto del reconocimiento de la importancia de la articulación intersectorial y la elaboración conjunta de estrategias de trabajo frente a problemáticas complejas.
Enfocándonos en el programa de discapacidad, les comento a todos, que todos los programas o dispositivos del CeSAC siguen un camino de construcción similar: nos hacemos preguntas - primero están las preguntas- pensamos, nos reunimos, planificamos con los vecinos, articulamos entre el equipo, entre las instituciones con un fuerte arraigo intercultural. Así este programa comienza con una pregunta: ¿donde están los vecinos con discapacidad? Teníamos registrados a 11 en el 2004, solamente el 0,5% en toda nuestra zona, en contraste al registro del ENDI que era de un 7 % registrados. ¿Entonces qué hicimos? Salimos a buscarlos. El equipo inicial éramos una trabajadora social y yo y la pediatra de ese momento del Centro de Salud. Actualmente en el programa hay 163 niños, niñas y adolescentes con discapacidad, sus familias y comunidades e integran el equipo una pediatra, una kinesióloga, dos trabajadoras sociales, una fonoaudióloga, dos promotoras de salud , el psiquiatra infanto-juvenil, el equipo psi del CeSAC y el equipo nuevo de psicomotricidad, formado por psicomotricistas no rentados de la ciudad y el equipo de lic. Pablo Bottini.
A través de ir visibilizando redes vamos creando lazos socioafectivos de mutua confianza con instituciones de educación y vecinos que posibilitan planificaciones estratégicas con logros importantes, como la creación de la escuela de motores de lugano en el 2007. Así nos vamos dando cuenta de lo que Elina Dabas denomina “Efecto Red”.
Un pilar de este programa es la creación en los inicios del 2004 del Grupo Juntos para seguir, que es un espacio de construcción colectiva de intercambio fecundos, de entrelazos entre familias con niños, niñas, adolescentes y adultos con discapacidad donde estamos todos implicados.
Sobre estos dos programas los capítulos y artículos antes mencionados nos implican nuevamente.
Pero quiero hacer una alusión particular sobre el capítulo VIII artículo 37, tema derivaciones. Fue y es un problema la posibilidad de derivar pacientes que necesitan una intervención corta de cuadros agudos, por lo tanto los lazos y redes actuales no alcanzan, necesitándose que las autoridades de aplicación articulen con nuestra jurisdicción y que las redes mapeadas en power y papeles tengan un recorrido territorial que garantice las derivaciones al segundo nivel en situaciones que lo ameriten.
Lo mismo ocurre con las prestaciones de las obras sociales de nuestros pacientes ya que no se cumplen las mismas en tiempo y forma. Un niño no puede esperar un año por una silla de ruedas ni por la medicación indicada. Por lo tanto aquí las autoridades de aplicación con la superintendencia de salud deberán promover la adecuación de las coberturas en salud mental de las obras sociales en los principios establecidos en la ley. Nosotros en el Centro de Salud y en nuestra área tenemos el 60 % de los niños  con certificado de discapacidad, contención y obra social. La mayoría tienen Pami o Profe y en este momento sus prestaciones están deficitarias.

Por último, acoto el tema controvertido de la medicación. Uno de los principios de la ley sobre la medicación, refiere que la misma debe ser prescripta por un profesional de la salud mental autorizado por la ley. Nuestro CeSAC como tantos otros centros repartidos por el país, es un centro de formación de médicos generalistas por lo tanto en el equipo de planta son mayoría, ellos medican. Es un nodo importante a resolver mediante la capacitación jurisdiccional de los mismos .
Creemos que la ley y la planificación nacional de la misma tiene un camino similar al del CeSAC: preguntarse, pensar, reunirse, visibilizar redes, articular interdisciplinar e intersectorialmente, capacitarse, evaluarse a sí mismos, territorializarse y seguir preguntándose sabiendo que una gota del océano no es el océano, pero tiene su esencia.
Gracias

Vicente Galli

Voy a hacer un solo comentario. Salir a buscar los problemas es una de las perspectivas que cambian todo. En los programas comunitarios de salud, no solo de salud mental sino de salud en general, en vez de esperar la demanda espontánea que llega a las bocas asistenciales y hacer todo el filtro -con las ventanillas que no corresponden: “No consulte acá. Esto hágalo allá”- y otras cuestiones, se van a buscar los problemas de las personas allí donde las personas viven. Es el caso que se contó de la estadística de los niñitos que tenían registrados como discapacitados y los que realmente existen. Este es uno de los aspectos que uno no toma en cuenta. Trabajar en comunidad no significa esperar que venga la demanda, es ir a buscar los problemas. E ir a buscarlos es lo único que puede asegurar que la palabra prevención, tan utilizada en organización sanitaria -prevención primaria, secundaria y terciaria- se cumpla. En la Universidad de La Matanza, donde se desarrolla desde hace dos años un nuevo modelo de carrera de medicina, hay una materia en segundo año que se llama “Prevención, investigación y acción”, nombre muy raro para una materia en un segundo año de una facultad de medicina. Justamente los chicos empiezan con investigación desde el principio, y con las nociones de prevención, investigando necesidades y qué hacer, con distintos tipos de problemas, porque es una universidad que enseña por problemas y no por disciplinas.

Lic. Jorge Rossetto

  

En primer lugar, quiero agradecer a Mario y a través de él a todos los compañeros de Carta Abierta por la invitación a participar de este Foro. Voy a sintetizar una experiencia que tiene casi diez años, en doce minutos.

En primer lugar quiero hacer referencia al punto de partida de esta experiencia que comienza a principios del año 2004, momento en el que me hago cargo de la dirección de la institución Montes de Oca.

Había 10 pabellones de principios del siglo XX, donde se distribuían 961 camas asilares. El estado de las instalaciones era deplorable y las condiciones de vida indignas para la mayoría de las personas con discapacidad mental institucionalizadas. Montes de Oca tenía un pabellón más, el 9, que había sufrido un incendio en 1999 y cuya demolición se decidió en 2009. Cuatro de los pabellones tenían más de cien camas. En uno, el de mayor número de pacientes, llegaba a 126.

En la superficie de 234 hectáreas de la institución se desarrollaban todas las prácticas y la vida de mil personas.

Uno de los hechos que más me impactó cuando llegué a la institución fue la naturalización de la desnudez como una situación inherente a la discapacidad de los individuos.

Muchas, 20, 30, 40 personas, absolutamente desnudas caminando por el campo o encerradas. Hay explicaciones para ésto, históricas, culturales y políticas. No hay muchas instituciones que hayan atravesado situaciones similares a Montes de Oca. Mario (Burgos) hizo un comentario sobre el pabellón 7. Era un lugar terrible desde siempre y en el año 2003, pese a las múltiples denuncias mediáticas y judiciales, la realidad de ese lugar no había cambiado demasiado. En la planta baja había 122 personas hacinadas. Una reja las dividía de los dormitorios que estaban en el primer y el segundo piso. Estas personas estaban encerradas las 24 horas, todo el día, la mayoría de ellas desnudas. La situación era realmente muy difícil y fue lo que más me impactó en lo personal, porque yo, que había trabajado en otros hospitales psiquiátricos - en uno a ocho km, Open Door-, nunca había visto algo semejante.

Otra de las cuestiones era la ausencia de externaciones: no había altas de internación. En el año 2003 hubo trece altas sobre una población de 1000 personas. En el año 2004 hubo quince altas. Estas eran prácticamente inexistentes. Y en cuanto a la mortalidad en relación a esa población de 1000 personas, el porcentaje de muertes era de 4,12 %.

Paralelamente, se daba un aislamiento geográfico y administrativo, a pesar de estar a 800 m. de la localidad de Torres -el centro urbano más cercano- y a 16 km de Luján.

Analizaremos algunos hitos que tienen que ver con instrumentos de política que nosotros implementamos. El primero fue en el año 2004: el programa de reforma del modelo de atención, que intentó ser una estrategia participativa pero no pudo ser, porque generó mucha más resistencia en los trabajadores, en los profesionales y en los jefes de servicio. Por lo cual decidimos pasar directamente a la acción a través de la puesta en marcha de proyectos piloto y experiencias testigo. Luego implementamos el primer plan estratégico en los años 2007/2011 y el nuevo plan estratégico que abarca el período 2011/2015. Trabajamos ambos planes con los jefes de servicio y otros trabajadores.

Algunas herramientas son fundamentales para nosotros, como la Convención  Internacional de los Derechos de las Personas con Discapacidad - a la que la Argentina adhirió a través de una Ley Nacional del año 2008-, la Ley Nacional de Salud Mental a fines de 2010, el decreto reglamentario de este año 2013, al que agregaría el Plan Nacional de Salud Mental que fue anunciado hace muy poco.

Los proyectos piloto y las experiencias testigo fueron, especialmente al comienzo, la principal estrategia de intervención porque había que construir confianza y credibilidad en que el cambio era posible y que cualquier proceso de transformación no conllevaba necesariamente la eliminación o el cierre de la institución. Por otro lado, hubo que desarrollar estrategias de comunicación y capacitación y también alianzas intersectoriales con diferentes actores sociales, fundamentalmente con el poder judicial y con algunas organizaciones que fueron acompañando este proceso de reforma.

En este período habilitamos 11 Centros de Día. Se eliminaron 420 camas asilares. Para nosotros es muy importante el indicador de camas asilares. La eliminación de una cama asilar no quiere decir que una persona se fue a la calle sin apoyos, sino que lo hizo justamente con el apoyo que la institución le dio para que se pueda ir y tener una mejor vida, porque sin lugar a dudas el manicomio mata. Lo vamos a ver más adelante en el  indicador de mortalidad que da cuenta de ello: el manicomio mata. Todavía estamos transitando un proceso de transición. El proceso no terminó - quizás el proceso no termina nunca - pero ya se están viendo los efectos de la transformación institucional en forma muy radical.

Entre otras acciones relevantes podemos mencionar la habilitación de 120 plazas residenciales en la comunidad, la creación en 2006 del programa denominado “Regreso al hogar”, que consiste en un  subsidio económico para la externación de personas que están institucionalizadas. Esto en realidad, quizás debería adquirir la forma de una indemnización a las personas que estuvieron institucionalizadas durante largos períodos en Montes de Oca o en cualquier institución psiquiátrica.

Avanzamos también en un proceso de transformación de los pabellones, en principio en hogares, sectorizándolos. También estamos implementando un prototipo de hogar para doce y  ocho personas, que van a ir reemplazando a los pabellones como lugar de vida y atención de las personas que todavía están institucionalizadas. Otra estrategia que fuimos trabajando fue la desmultiplicación del poder. La propuesta era que hubiera  mayor cantidad de actores con responsabilidad y que todos tuvieran poder. Sucede que en los manicomios siempre se centraliza todo, hasta el poder, que recae en muy pocas manos. El proceso de transformación involucró justamente la producción de una ruptura en ese sentido. Señalemos que no ha sido todo muy pacífico... Hubo muchos conflictos y siempre hay tensiones...

En el adentro fuimos haciendo cosas, y esto es parte de las reformas que fuimos implementando para que el proceso resultara sustentable. Hay cerca de 500 personas que aún permanecen viviendo en la institución, en los pabellones, por lo cual había que hacer reformas también en el interior de Montes de Oca.

Algunas de las resistencias encontradas – repetimos - tienen que ver con la confusión de que la supresión del manicomio conlleva necesariamente la eliminación de la institución. Por eso estamos trabajando con un eslogan muy fuerte de comunicación: “CERO manicomio, MÁS institución”. Porque justamente la discusión acá se instala en cuanto al tipo de institución que necesita nuestra sociedad. Las instituciones manicomiales no son instituciones que brinden un servicio adecuado a las necesidades que tiene nuestra población. Creo que quedó claro con el ejemplo que dio el compañero de Morón. Entonces, necesariamente, las instituciones que trabajan con personas con algún padecimiento mental o alguna discapacidad tienen que replantearse.

Un tema es el de las barreras culturales. Hay que romper con un sistema que atraviesa generaciones. Por ejemplo, Montes de Oca es una institución que tiene cien años. Los nietos de aquellos primeros trabajadores también trabajaron y  trabajan en ella, pero además nacieron y fueron criados adentro, convivieron con la institución. Romper ese esquema no es algo sencillo, no es algo que vamos a hacer en dos días, en un mes, en un año. Implica un proceso lento, gradual, pero tenemos que tener la clara convicción de que es ineludible superar ese modelo y este tipo de instituciones. Por eso para nosotros el tema de la comunicación es una estrategia fundamental, central, como herramienta de política. Hay que tener en cuenta además la crisis de identidad institucional. Una institución que se está transformando se encuentra de pronto con la pregunta “¿qué somos como institución?”, pregunta generadora de crisis, sobre todo en aquellos que siempre adhirieron al modelo manicomial y que ya son segunda o tercera generación. Es otra de las tensiones que estamos atravesando hoy y que incluye, por ejemplo, la dificultad de visibilizar las prácticas sostenidas desde el modelo comunitario y que constituye uno de los esfuerzos a desarrollar en esta próxima etapa orientada a darle visibilidad a las prácticas en la comunidad. Persiste la  representación sobre los agentes de salud que trabajan afuera y las personas que se atienden en la comunidad, de que las personas no son atendidas o los trabajadores no trabajan. Aun se produce esta tensión entre el adentro y el afuera.

En cuanto a la multiplicación territorial de servicios, también genera alarma o pánico en algunos sectores que ven un riesgo de anarquización. Pero no sólo trabajamos en una estrategia territorial con diferentes municipios, sino que también abordamos una estrategia para que la urbanización de la localidad de Torres - de 3000 habitantes – se extienda sobre Montes de Oca. Es otra estrategia central para los próximos dos años. Venimos trabajando en un proyecto que está en un avance interesante: la urbanización de aproximadamente 30 Ha.

Tenemos seis casas de convivencia de gestión propia, de las cuales dos son de tránsito o medio camino. Son viviendas alquiladas que dependen directamente de Montes de Oca. La primera casa se habilitó en 2006. También contamos con diferentes dispositivos de rehabilitación como centros de día, centros laborales (dos en la Ciudad de Luján)  y doce unidades residenciales de gestión asociada. Estamos abriendo tres antes de fin de año, producto de un acuerdo que se hizo con la Procuración General de la Provincia de Buenos Aires, para que los recursos de los representados que estaban institucionalizados, más fondos del presupuesto de Montes de Oca a través del programa “Regreso al hogar” se asignen para el desarrollo de proyectos de vida independiente. Este ha sido un proyecto muy innovador e importante, porque uno de los límites que se planteaba era el de las personas institucionalizadas sin familia o desvinculadas de sus familias. Ahora, a través del programa, tienen la posibilidad de agruparse con otros -o no- y emprender un proyecto de vida autónoma.

En este período se externaron  856 personas.

Los desafíos fundamentales de la próxima etapa son el cierre de pabellones como lugares de alojamiento, la habilitación de nuevas casas de convivencia y hogares, la apertura de nuevos servicios para nuevos usuarios, relacionada con la deslocalización de todo lo que tiene que ver con la atención ambulatoria en salud, es decir afuera de Montes de Oca. El día 26 de este mes se abren los sobres de una licitación pública para la construcción de un centro de salud y discapacidad. Va a ser un centro de atención integral en el que van a trabajar 94 personas, brindando atención ambulatoria exclusivamente, abierta a toda la población y a las personas que siguen viviendo en Montes de Oca. Esto va a generar un gran cambio, no solamente un impacto al corazón del sistemavmanicomial, sino también un gran cambio en toda la comunidad cercana a Montes de Oca.

Propiciamos el fortalecimiento de la red territorial de servicios. La cuestión es la sustentabilidad. Este es un proceso que ya lleva algunos años, pero el manicomio está siempre muy cerca, y se puede volver en cualquier momento. Por eso hay que reforzar el proceso con algunas acciones para evitar esa posibilidad de retorno.

Para terminar, digamos primero que no hay reformas ideales, solo hay reformas posibles. Estamos siempre condicionados por el contexto, cultural, social y político.  Y esta es la reforma posible que estamos llevando adelante. Eliminar el manicomio conlleva más institución y más recursos, no menos. Los cambios culturales son procesos lentos y graduales. Los viejos actores reconvertidos son actores fundamentales en este proceso de cambio, tenemos múltiples experiencias y ejemplos que dan cuenta de ello.

Las alianzas estratégicas dan sustentabilidad al proceso, como ya dije, con algunos actores claves que tienen que acompañar. Y por otro lado todo proceso de reforma requiere de liderazgo, de un plan adecuado, y también de un tiempo, fundamental para su ejecución. Y esto no es otra cosa que la política, esto es hacer política. Política que tiene que ver con beneficios concretos para la gente, y en especial para los grupos más vulnerables, en este caso lo que estamos haciendo es reparar daño, un daño producido por la propia institución manicomial y por el Estado. Lo estamos haciendo en una década que para Montes de Oca es una década ganada. Por este acto de reparación es que vale la pena emprender esta lucha. Hay muchas instituciones que todavía no la han emprendido, hay otras que están emprendiéndola, pero el desafío que tenemos todos es redoblar el esfuerzo para eliminar el manicomio, para superarlo. Muchas gracias.

Vicente Galli

No hay mucho tiempo. Una sola pregunta. Esta transformación in situ del manicomio en Montes de Oca, transformar el manicomio habitual en toda esta subdivisión más humanizada, urbanizada con la entrada de Torres y demás proyectos, ¿cumple la ley en el sentido de que se cierre el manicomio para 2020? Nada más.

(Por razones de tiempo, se opta por ceder la palabra al Dr. Ricardo Soriano y dejar la respuesta de Jorge Rossetto para los comentarios finales. Aquí se transcribe a continuación para facilitar la lectura preservando la continuidad argumentativa)

Jorge Rossetto

Puedo responder a Vicente Galli. De continuar esta política, en el 2020 Montes de Oca cumple con lo que dice la Ley de Salud Mental. Si  continúa esta política, repito. Esto es así porque Montes de Oca comenzó este proceso en el año 2003. Una institución que todavía no ha emprendido el proceso de transformación, aunque lo inicie en los próximos años, no va a llegar al 2020 habiendo superado el modelo manicomial. La experiencia mundial muestra que son procesos lentos.

El cierre de una institución, en sí misma no determina el cierre del manicomio, así como un servicio de SM en un hospital General no determina en sí mismo la inexistencia del manicomio. En este caso hay ejemplos de servicios existentes en el país que podría citar que dan cuenta de esta incompatibilidad entre lo que se designa y lo que sucede al interior de los servicios.

La división de los grandes pabellones en pequeños servicios es una estrategia de transición que mejora sustancialmente la calidad de vida de las personas que aún permanecen institucionalizadas, pero no es el punto de llegada del proceso, al que ya me referí anteriormente. Esto tiene que ver con la sustentabilidad del proceso de reforma, no se puede hacer una política territorial sin seguir atendiendo las necesidades de las personas que aún permanecen en la institución. 

Con la apertura de nuevas casas en la comunidad, el avance de la urbanización sobre Montes de Oca, y la apertura de nuevos servicios para nuevos usuarios se rompe radicalmente la estructura manicomial.

No pude mostrar todos los indicadores, pero son muchos los que dan cuenta del proceso de cambio: la supresión de 420 camas asilares, la habilitación de 120 plazas en unidades   residenciales en la comunidad, 300 plazas en centros de día. Nuestro desafío es, partiendo del asilo, del manicomio, llegar a la construcción de una red de servicios de salud y discapacidad. Ese es el objetivo para el cual estamos trabajando. La territorialización es el eje central, por eso hacía énfasis en las 234 ha cómo lugar desde donde se parte, pero no como lugar a donde nosotros queremos volver. Justamente, la región tiene que ser el espacio programático de nuestras prácticas. Cada vez más trabajadores trabajan afuera, y ese también es un indicador que nosotros tenemos muy en cuenta: cuantos más trabajadores trabajan afuera y más personas se atienden en la comunidad, es la evidencia de que estamos  en un camino de transformación y reforma. Hay una transición inevitable y tensiones que van a coexistir con la gestión durante más tiempo. Actualmente estamos en un momento totalmente distinto. Partíamos de esas imágenes terribles de desnudez, abandono, muerte, y hoy la tasa de mortalidad es del 2% aproximadamente en relación a la población total de personas internadas en Montes de Oca. En el 2003 era de 4,2 %. Ustedes lo pudieron ver en el cuadro. Había muertes que eran evitables. Este es el proceso que estamos transitando. Reitero: sí, de continuar la política, Montes de Oca cumplirá con el plazo que establece el decreto.

 Dr. Ricardo Soriano

Buenas noches. Agradezco a todos los compañeros que me han invitado a poder participar en esta mesa. Soy el último y tengo tanta información en la cabeza que se me ha hecho un verdadero lío...Voy a tratar de ser lo más sintético posible, no me es fácil a mí ser sintético, pero voy a intentarlo.

Primero, al hablar de un dispositivo de abordaje del padecimiento mental distinto del abordaje tradicional y en algunos aspectos novedoso -a pesar de que hay muchas experiencias en el mismo tema, muchos planteos en relación con lo que es esto de atención domiciliaria- señalo que ya hace muchos años  con el Dr. Taber en el Hospital  Alvear - se pudo implementar algo de lo que pudimos hacer finalmente de alguna manera en el año 2003. Se han cumplido diez años de la puesta en marcha de este dispositivo.

Cuando Aldo Melillo me sugirió que comentara esta forma de abordaje, pensé que si lo vemos nada más que como una forma de dispositivo, sin contextualizarlo dentro de las políticas de salud mental, dentro de la planificación, pierde toda su riqueza, pierde el cómo fue pensado. Creo que el hecho de estar inserto dentro de políticas de salud mental es lo que permitió hasta ahora -no sé por cuanto tiempo más- que se mantenga dentro del sistema y que perdure en el tiempo. No olvidar que los tratamientos ambulatorios, porque de esto se trata, son un elemento clave en aquellas políticas de salud mental que se expresan en el plan de salud mental 2002 /2006 -el último de ellos, que  todavía tiene vigencia porque no lo han actualizado en la ciudad de Buenos Aires- y a su vez está enmarcado en la Ley Básica de Salud de la ciudad  153, la Ley de salud mental  448 y la Ley Nacional 26657. De alguna manera, la idea de ese plan fundamental consolida las distintas modalidades de atención, tanto preventivas, como asistenciales, rehabilitatorias, resocializadoras. Y todo esto apunta a una transformación del sistema que está íntimamente ligada a la idea de desmanicomializar al sistema de salud mental.

Los tratamientos ambulatorios son aquellos que apuntan a no internar al paciente con problemas mentales. En forma muy sintética, en estas políticas de salud mental hay algo clave: no se pueden sostener sin la participación, sin el protagonismo y el consenso de todos los sectores intervinientes, incluida fundamentalmente la comunidad. Esto permite que sean una alternativa global pasando de una propuesta de atención mental individual, atomizada, segregacionista a otra que considera la pluralidad comunitaria, por lo menos en cuanto a su abordaje, con eje en la participación comunitaria.

¿Qué implica esto? Muy sintéticamente, pensar desde esta perspectiva permite incorporar nuevos valores, nuevos conocimientos, que de alguna manera van a ir reformulando las ideologías de salud y enfermedad en el conjunto social. Por otro lado, implica la reformulación de las instituciones, de todo tipo de instituciones, y de los criterios profesionales y las técnicas de abordaje. Esto también va a permitir superar modalidades tradicionales y en cierta forma el modelo hospitalo-céntrico en el modelo sanitario.

No podemos dejar de lado, en los últimos tiempos, el enorme desarrollo de las ciencias sociales, el avance de las neurociencias que van generando una conceptualización de la salud mental. Se está hablando de salud mental -no quiero perderme en cosas anecdóticas- pero al concepto de salud mental se llega, mientras que de lo que siempre se ha hablado es de enfermedad mental. En los años 50, en la época de oro en esta ciudad con el plan del Dr. Goldenberg, se hablaba de enfermedad mental, con una etiología organicista, una causalidad morfogenética. Era la enfermedad mental. El hecho de pasar al concepto de salud mental es sumamente superador. No le damos importancia, pero no es solamente una cuestión de términos y de títulos. No es así. Decir salud mental implica un concepto amplio, integral, abarcativo y que considera al sujeto -hoy se dijeron muchísimas cosas que yo estoy seguramente parafraseando- como entidad bio-psico-socio-cultural. Y esto hace que al haber una multicausalidad en la construcción de la salud mental -por pensarlo desde esta perspectiva-, no va a poder ser una sola disciplina la que haga el abordaje, por tanto se plantea la cuestión de la interdisciplina y la multidisciplina para hacerlo.

La severidad de cuadros clínicos, yo diría sobre todo en los últimos años, puede llegar a exceder la respuesta de ciertas modalidades ambulatorias, pero sin implicar por ello necesariamente  una internación. En medio de estas dos propuestas, la atención ambulatoria en los efectores de salud mental  - llámese así a todos los servicios de salud mental, a todo equipo de mayor o menor complejidad de salud mental - y las internaciones, emerge, donde se pensó, esta cuestión de la atención domiciliaria. ¿De qué hablamos con esto? Le decimos ADOP -atención domiciliaria psiquiátrica, psicológica, programada en situación de crisis. Se pensó en aquel entonces como un dispositivo faltante dentro del sistema asistencial y en consonancia con el planteo de la ley. La ley 448 en el artículo 10, inciso d, dice que la autoridad de aplicación debe contemplar los siguientes lineamientos: “La potenciación de los recursos orientados a la asistencia ambulatoria – de ahí la importancia de la que hablé de los tratamientos ambulatorios-, sistemas de internación parcial - aquí hace referencia en general a los hospitales de día - y atención domiciliaria -lo subrayo-, procurando la conservación de los vínculos sociales, familiares y la reinserción social y laboral”.

ADOP está pensado también como un dispositivo de abordaje, pero dentro de algo más que conforma la red de servicios de salud mental planteados, repito, en el plan de salud mental. Por lo que pasa a ser una modalidad complementaria fundamental dentro del sistema, que pone el acento en la atención ambulatoria, el mayor fortalecimiento y la promoción de las redes de servicio, la reformulación en una primera instancia de las grandes instituciones manicomiales y la promoción de la atención primaria de la salud mental.

Como les dije antes, se creó en octubre del 2003 y el mes pasado cumplió diez años, que no son poco para un dispositivo así, diría que es una barbaridad y después les digo por qué también. Es un equipo interdisciplinario, considera la contención familiar como necesaria para el restablecimiento de la salud mental - sobre todo obviamente del paciente en crisis -, promueve el incremento, justamente, de esos lazos sociales, familiares, promueve la solidaridad, al igual que la salvaguarda de los derechos humanos. Y así esta propuesta va delineando ciertos objetivos generales que son establecer una actividad de intervención que preste asistencia psiquiátrica, psicológica, de servicio social y de enfermería, en forma programada a domicilio, a pacientes que están en situación de crisis, en el marco - como les dije antes - de la red de salud mental.

Hasta aquí me referí al objetivo general. En cuanto a los objetivos específicos, se trata de habilitar estructuras externas sustitutivas de las instituciones - observen que todo está en consonancia con la ley de la ciudad y la nacional - disminuir la admisión e internación hospitalaria, de ser posible evitarla, acortar plazos de internación -esto es muy importante porque da la posibilidad de un seguimiento domiciliario-, incrementar la participación familiar y también la social -la de los vecinos, de voluntarios-, la promoción de la salud y la educación sanitaria comunitaria. De alguna manera esto también permite disminuir el prejuicio que existe sobre la problemática mental, extender la atención y psicoprofilaxis al grupo familiar y producir los cambios necesarios para permitir favorecer a corto plazo la inserción en un tratamiento ambulatorio en un efector de salud mental. Es decir que implica atención domiciliaria, que según el dispositivo no puede superar los dos meses, aunque se siguen viendo ciertos pacientes por mucho más tiempo. Es algo que se evalúa clínicamente.

Este dispositivo se formalizó en el año 2006, a través de una resolución del Ministerio de Salud. Piensen ustedes que la ley 448 es del 2000, se reglamenta en el 2004 y el dispositivo se formaliza en el 2006, aunque ya lo habíamos puesto en marcha en el año 2003. Se inició con dos coordinadores, con 20 profesionales repartidos en cinco equipos interdisciplinarios: psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales y enfermera. En el año 2006 se incorpora la atención de chicos, la atención es infanto-juvenil, de los cinco años hasta los 17. En el marco del ADOP se atendía solo a adultos. Actualmente hay también dos coordinadores y cincuenta profesionales, con 11 equipos de adultos, 5 de niños y un equipo de evaluación de aquellos casos judicializados. En estos diez años se asistieron 2300 pacientes, y creo que en total hubo dos o tres internaciones brevísimas, prácticamente en las guardias. Fíjense que se evitó que  2300 almas vayan a parar al manicomio. Es como para poner el acento en esto. Uno puede decir que resulta un poco oneroso pensado desde el punto de vista económico, pero deja de serlo cuando se lo piensa desde la perspectiva de la cantidad de pacientes que no se internaron.

También se dictan cursos, seminarios, ateneos, y hay un hecho muy interesante que es la pasantía de los residentes de salud mental, tanto los de psiquiatría como de psicología y trabajo social. No hemos logrado todavía incorporar a  enfermería, pero es muy muy importante porque hace a la experiencia de un hecho inédito. Hoy se hizo referencia a lo difícil que era ir al domicilio de un paciente. Yo, como director, recibía llamados de gente que  a veces  se asustaba por la presencia de tantos profesionales para ver al paciente en la casa: un psiquiatra, al día siguiente un psicólogo, el enfermero que le enseñaba a hacer su higiene personal.... Y esto en pacientes sumamente graves, agorafobias severísimas de gente que hacía tres,  cuatro meses y a veces más tiempo que no podían salir de su casa... Ya cerré

Vicente Galli

Evidentemente, esto muestra la posibilidad de hacer dispositivos distintos. Mi pregunta es si no es un esfuerzo demasiado centralizado esto de hacer asistencia domiciliaria sin que sea la comunidad pericontextual de las personas la que se integra. Es un tratamiento  de una instituciónalización descentralizada, pero desde un lugar central.

Soriano

Intento comentar lo que dice Vicente. Preguntabas qué se puede hacer con el loco, si algo se puede. No sé si tomé tu pregunta. Por ahí la tendencia con el loco, que asusta tanto, es encerrarlo. La idea del dispositivo planteado es que ahí hay que actuar. Esa persona puede quedarse en su domicilio, es tratada por un equipo interdisciplinario. También hablabas de los pacientes que vuelven del psiquiátrico al barrio. Yo fui casi cinco años director del Estévez y conozco un poco el tema. Habíamos creado un equipo -es anecdótico- y una planificación para, en primer lugar, externar lo más posible, pero preparando el ámbito en que la paciente volvía a su lugar en la comunidad. Lo habíamos llamado EMVIDO, Equipo Móvil de Visita Domiciliaria. Esto de lo domiciliario para mí no es de ahora, sino ya era de aquella época. El esquema era el mismo: iba un móvil con un psiquiatra, un psicólogo, trabajador social y enfermero, preparando el ámbito para que la paciente pudiera volver cuando era dada de alta. El otro punto, del que hablaste, Marcela, y que Vicente retomó, es el de salir a buscar el problema. Voy a traer otra anécdota. En el Centro 1, del que hoy soy director, Goldenberg nos mandaba - éramos chicos en aquel momento - a timbrear a la gente preguntando: “Señora, ¿su marido es alcohólico?”. Nos sacaban corriendo las más de las veces, pero era una manera de que los profesionales camináramos el barrio, nos interiorizáramos de esa problemática. De alguna manera, íbamos a buscar el problema.

En cuanto al otro punto, es cierto, de alguna manera el dispositivo está centralizado.  Ahora lamentablemente está quedando medio solito, resistiendo a las vicisitudes, las cuestiones que produce la gestión. Es cierto, si está solo ahí es relativo... Quizás no hice suficiente hincapié o hablé demasiado rápido. Pero hay que contextualizarlo, ubicarlo dentro de políticas de salud mental. La idea es apuntar a desarrollar políticas de salud mental comunitaria y una red de servicios que permita promover la derivación a los tratamientos ambulatorios. Nosotros pensamos este dispositivo como un verdadero golpe de furca a la cuestión de la manicomialidad.

Mario Woronowski

Dos comentarios nada más antes de cerrar. Agradecerles su presencia, por supuesto. Y luego, reafirmar primero que este es un mojón en un camino. El proyecto, que ya está encaminado, es no sólo incorporar la desgrabación de esta jugosísima mesa al blog del Foro de Salud de Carta Abierta como siempre lo hacemos, sino organizar con el contenido de los dos foros - el del 14 de agosto y éste - una publicación que tiene un objetivo claramente político: que sea un instrumento que intervenga activamente en las discusiones sobre la implementación de la Ley. Vamos a poner ahí estos contenidos para que, además de lo que se conversa en todos los servicios y en todos los sectores, haya un instrumento más de referencia que sirva para centrar algunas de las cuestiones que aquí se han tomado.

En segundo lugar, no soy quien para interpretar el sentido de la pregunta de Vicente y la respuesta de Jorge, pero me atrevo a decir que quedó algo flotando. Interpreto la pregunta de Vicente -y corre por mi cuenta- en el sentido de si esta transformación que tan bien y con tanta riqueza nos ha descripto Jorge, no es interpelada por el hecho de que se realiza en el marco de una institución que se transforma, pero que al seguir sosteniendo servicios que quedan al interior de la institución, puede operar reforzando la subsistencia del monovalente y por lo tanto en sentido opuesto al de la Ley .

No sé si fue el sentido de la pregunta de Vicente, pero es una pregunta que circula en el ámbito psi. Hasta qué punto la transformación del monovalente, como dice claramente la ley “hasta su sustitución definitiva”, permite,  admite -tal vez necesita- que en la misma localización donde hoy funciona una institución asilar algunos servicios se sigan prestando. Hay quienes dicen taxativamente que no, hay quienes piensan -yo me encuentro entre ellos- que tal vez algunos dispositivos puedan seguir localizados en ese lugar. Lo digo porque me parece que es una polémica que está viva. Sería genial que tuviésemos algunos minutos más para poder seguir. No los tenemos, pero como la polémica está viva se seguirá conversando y discutiendo en los próximos meses y seguramente años. Muchas gracias a todos.

Jueves 7 de noviembre – 18 a 21 hs

Sala Juan L. Ortiz (3er Piso) - Biblioteca Nacional

2° Foro sobre “LOS DESAFÍOS DE LA LEY DE SALUD MENTAL”

La experiencia acumulada

En la convocatoria al 1er Foro sobre los desafíos de la Ley Nacional decíamos que su puesta en marcha “plantea transformaciones profundas a todos los actores, instituciones y sectores involucrados”, y nos preguntábamos  con qué contamos para su implementación. Pues bien: contamos con una riquísima historia y con el presente cotidiano de equipos y trabajadores que desarrollaron y desarrollan experiencias de enorme valor, tal vez el capital más valioso a la hora de implementar en una Política Pública el mandato de la Ley. 

Invitamos a compartir y a reflexionar con protagonistas de algunas de estas experiencias: vemos en cada una un fragmento que deberá  integrar nuestra memoria del presente. 

Estarán con nosotros:

Dr. Ricardo Soriano (ex Director de Salud Mental del Gobierno de la Ciudad): 

“Dispositivo de atención domiciliaria en crisis”

Dra. Alejandra Barcala (ex coordinadora del Programa de Atención Comunitaria a niños, niñas y adolescentes- CABA): 

“Dispositivo interdisciplinario de cuidados de salud mental de niños, niñas y jóvenes con sufrimiento psicosocial”.  

Dra. Marcela Corin (Jefa del CESAC 24) y equipo: 

“Salud mental comunitaria en un barrio del sur profundo de la CABA”

Lic. Hernán Manigot (coord. del Programa de Abordaje del Padecimiento Humano en la Comunidad): 

“Salud Mental y Acción Comunitaria en el Municipio de Morón”

Lic. Mario Burgos (coordinador del Programa de Residencias Integradas  Multidisciplinarias, PRIM, Lanús): “Interdisciplina y trabajo comunitario en el sur del conurbano”

Lic. Jorge Rossetto (Director de la Colonia “Montes de Oca”):
“Desinstitucionalización y reforma de una institución asilar"

A.T. Mario Ceolato (ex coordinador del Área Infancia y Adolescencia y ex miembro del colectivo de dirección de la Dirección de Salud Mental de la Pcia. de Sta. Fe): 
“La experiencia de construcción de una política provincial de salud mental”.

Comenta: Dr. Vicente Galli