domingo, 23 de mayo de 2010
Dr. Mario Róvere
Muy buenas tardes. Muchísimas gracias por la invitación. Para mí es no solamente un halago personal, es la posibilidad de compartir con ustedes lo que entendemos que en buena medida es una tesis de provocación, para tratar de generar un debate. Donde tiene tanta importancia el que esté sentado aquí o ahí o el que no esté aquí sentado pero que de alguna manera pueda estar sintiéndose convocado a discutir la problemática de salud en la RA. En el entendido -y yo arranco quizá para un pequeño posicionamiento -que a grandes rasgos no hemos discutido ninguna cosa seria, responsable, integral, que cambie la aguja del tema de la salud pública argentina en los últimos cincuenta años.
Quiero también mencionar que en buena medida creo que el tema de la salud está fundamentalmente convidándonos a algunas preguntas que son particularmente complejas porque estamos discutiendo ésto en un momento bastante particular. La salud ha conseguido un extraño éxito, que consiste en lograr que la salud no se discuta en términos políticos. Es decir que una buena parte de lo que podríamos llamar –algunos se enojan cuando uno lo dice “la clase política” -… la clase política no se mete en salud. No se sabe bien si no se mete en salud por temor, por exceso de respeto, porque considera que este es un sector sobre el que no debería hablarse, o porque supone que es demasiado complicado, o porque no da rédito político, o porque salud más puede desestabilizar que favorecer sobre todo cuando se habla del cálculo cortoplacista de las formas de hacer política… Pero lo real es que de alguna manera estamos por fuera del debate de la política.
Pero esto, al mismo tiempo, ha cambiado muy recientemente con un par de hechos que en la arena internacional han señalado … digamos… “no interesa si vos lo ignorás, se te va a instalar igual”. Y esto tiene que ver con la reemergencia de las pandemias y toda la complejidad que esto supone y con un par de hechos políticos que han sucedido en dos países que le venían dando duramente la espalda al tema de la salud, como es el caso de Colombia y el caso de los Estados Unidos. El de Colombia es menos conocido que el de Estados Unidos, pero en realidad, el primer hecho político que empezó a destruir la imagen de Uribe, puesto ante la opinión pública como un presidente casi inexpugnable, fue el de los errores cometidos en salud... Y no son pequeños errores sino que en realidad fracasó un modelo de aseguramiento incremental, en el que vale la pena detenerse. En los modelos de aseguramiento incremental, sean incrementales porque progresivamente se va sumando población, o sean incrementales porque progresivamente se van sumando daños, como el caso del AUGE de Chile, en un momento dado, por cualquiera de los dos mecanismos, se acaban los recursos. Y esto es exactamente lo que le pasa a Colombia, que tiene una ley 100, un sistema de aseguramiento parcial que no logra en ningún caso alcanzar la cobertura y que, además en estos momentos ha generado un modelo más perverso según el cual la forma de ejercer el derecho a la salud en Colombia es mediante la justicia. Si uno no entra por la vía de la judicialización, no va a conseguir el servicio de salud que la propia ley dice que debe ser garantizado.
El caso de los EU es por lo menos muy llamativo, porque a nosotros nos cuesta un poco imaginarnos al presidente Obama como un presidente de izquierda, y sin embargo esta modesta reforma de la que ni siquiera se puede decir que va a perjudicar a los grandes intereses y las financieras que están manejando la salud en EEUU, de todas maneras ha sido caracterizada por un porcentaje del electorado, especialmente republicano, como con evidencia suficiente para categorizarlo como un presidente comunista. En este momento inclusive un 28% de los republicanos cree que es satánico. No alcanzaría con la categoría comunista... ustedes saben que a la izquierda del comunismo está el satanismo.
En este marco, naturalmente, no podemos ignorar que de alguna forma la salud está volviendo a escena, y como pasa con muchas otras cosas, cuando uno deja de tratar un tema en la dimensión, en la arena, en la organización del gobierno, del Estado, estos temas vuelven. Y cuando vuelven sin canales, irrumpen. Y cuando irrumpen producen efectos muy difíciles de manejar. De tal manera que la primera cosa que nos parece es que vale la pena entender que estamos en un momento muy particular de las discusiones sobre la lógica de la salud.
La segunda es que hemos pasado un contexto de casi veinte años bombardeados fundamentalmente por una propuesta de reforma. La idea de Reforma, en singular, fue capitalizada por el BM a partir de 1993 y fue instalando progresivamente lo que se ha llamado en América Latina reformas sectoriales. Las reformas sectoriales han sido dictadas fundamentalmente por un principio económico único según el cual todo lo que hace el Estado es una reserva de mercado y debe soltarlo ni bien hay un agente privado disponible para poder hacer lo que el Estado hace. Esto sirve para privatizar una aerolínea y sirve también como para privatizar la salud. Desde el 93 el BM ha estado martillando específicamente sobre este clavo. Es muy llamativo el hecho de que en este contexto, al mismo tiempo se haya sostenido una Reforma en sentido inverso, en el caso de Brasil. Siendo Brasil un país políticamente complejo - no un país socialista - y sin embargo ha podido sostener una contrapropuesta que hoy llamamos reforma sanitaria y que de alguna manera indica que la década de los 90 nos deja con dos agendas: la posibilidad de discutir reformas sectoriales o de discutir reformas sanitarias. Casualmente, las reformas sanitarias terminan en un sistema único de salud, no en el hecho de que haya una única propiedad, sino que hay un único rector que organiza, hace jugar a los sectores, coloca al sector público en el centro y los otros sectores y subsectores giran alrededor de la lógica del sector público como organizador.
Este es otro encuadre imprescindible para entender …. Pero como al principio de los 2000 las propuestas del BM habían quedado como esterilizadas, habían mostrado su ineficacia y en el caso extremo de Colombia, país que fue utilizado como laboratorio, país que fue utilizado como ejemplo junto con Chile (aunque Chile tiene aún restos del sistema de servicio nacional de salud que hace que sea menos dañina la reforma del BM de lo que fue en Colombia). Entonces arrancamos los 2000 con casi nadie del BM haciéndose cargo de lo que habían hecho en la década de los 90. Esto es bastante fácil porque el BM renueva permanentemente sus cuadros, de tal forma que simplemente se purga y vuelve a reaparecer. Inmediatamente que sale de esto y crea cierta sensación de que los países podrían volver a redefinir su agenda por sí mismos, en ese momento interviene la segunda generación de reformas, que viene marcada por lo que se llamó el proyecto Oregón, que es un proyecto desarrollado por un estado de los EU, donde aparece la idea de que es muy buena idea lo de los derechos de la salud, pero para que las garantías sean concretas, hay que ir garantizando problema por problema, patología por patología. Y entonces no podemos garantizar salud para todos para el año 2000, pero podemos arrancar con las sectoriales... Por ejemplo, hemodiálisis para todos en el año 2000 y mientras tanto vamos viendo cómo hacemos.
Esto, plasmado como política nacional, es el AUGE. Pero ahora el AUGE o el proyecto de Oregón no tiene tanta importancia, si no fuera porque es exactamente la línea de trabajo que el BM ha tomado como segunda generación de reformas y nos ha llegado a nosotros principalmente e inicialmente a través del programa Nacer y otras innovaciones que van a seguir generándose en el contexto siguiente. Naturalmente, nosotros, en la RA específicamente, tenemos que preguntarnos qué está pasando.
Y me parece que en la República Argentina lo primero es arrancar con una cierta sensación de diagnóstico, pero no tenemos tiempo de hacer un diagnóstico, con lo cual vamos a tratar de definir con algunas palabras ciertas características o rasgos que nos permitan entender de qué sistema de salud se trata.
En primer lugar, es un sistema de salud fragmentado, absolutamente fragmentado y en vías de fragmentación. No es un sector que se fragmentó, sino que se sigue subdividiendo al interior de sí mismo. Esto, obviamente, es absolutamente funcional a la lógica del mercado, porque si hay algo que los mercados quieren es que no haya organización de compradores ni de proveedores ni de nada, que haya sólo individuos en el otro extremo de la organización. Solo los productores se organizan, la población debe seguir desorganizada. Este es un buen principio para tener mercados “sanos”.
Al mismo tiempo, me parece que es importante tomar otra palabra: sobreoferta de factores. Tiene que ver directamente con uno de los ejes que está planteando el caso de qué recursos tenemos. El país está sobreequipado en algunas cosas, y casi todas las veces que está sobreequipado en algunas cosas, lo está en términos relativos: tiene “exceso de”, de recursos humanos, de equipamiento, de camas… pero nunca de todo eso junto.
Y esto se combina con un tercer factor, que es el de ser un sistema que excluye. Con lo cual, desde el punto de vista ético y desde el punto de vista de la equidad, es un sistema que está en sobreoferta y excluye… Es más complicado que un país sin recursos. Éticamente, un país en sobreoferta pone responsabilidad en algún lugar sobre a partir de qué momento se va a cambiar: se va a hacer funcionar a la inversa, en reversa, lo que voy a llamar en este momento “bombas de fragmentación”.
El país tiene bombas de fragmentación activadas. Vamos a identificar tres bombas de fragmentación, aunque tenemos poco tiempo. Diría que la primera bomba de fragmentación comienza alrededor del 56, con la federalización de país, o mejor dicho con la pseudo-federalización, que fue en realidad una desresponsabilizacion. Se inició programadamente, era la forma de impedir que alguna vez a alguien se le ocurriera hacer algo así como un sistema único de salud. Las provincias repitieron la estrategia de la Nación, con lo cual la Nación federalizó, las provincias municipalizaron y los municipios le pasaron lo que pudieron a los que pudieron. Y de alguna forma esa bomba de fragmentación continúa operando con un sistema de dilución de responsabilidades en cual nadie sabe quién es responsable de qué.
La segunda bomba de fragmentación sin ninguna duda es la de la Ley 18610 de las Obras Sociales. Voy a sostener, por lo menos como principio organizador, que las obras sociales en la Argentina no son fundamentalmente un prestador de salud. Las obras sociales en Argentina son un dispositivo de paz social, un mecanismo de negociación permanente con herramientas flexibles como para poder establecer intercambios, trueques. Pero que brinden servicios de salud es secundario a la función principal que cumplen en la organización social de Argentina, que es sacar fundamentalmente a la estructura gremial de su tarea esencial, la que tendría que ver con las condiciones de trabajo, con las luchas gremiales y naturalmente -no voy a entrar en detalles para aprovechar bien el tiempo- , pero tenemos que decir que de la 18610 llegamos a este momento en que por así decirlo, gráficamente, comunicacionalmente, tenemos que hablar de “la seguridad social en Argentina en tiempos de Zanola”. Con esto puede quedar gráfico que estamos en tiempos complicados: de aquella 18610 llegamos a este funcionamiento privado de las obras sociales, transformadas en puertas de entrada de estructuras de negocios y en cierta manera transformando en empresarios a quienes previamente podemos considerar que eran gremialistas o teniendo que ver con la lógica de los derechos de los trabajadores. Muchísimos trabajadores con larguísima historia gremial dicen literalmente –yo no quiero prejuzgar lo que la justicia debe juzgar- que si lo de Zanola es cierto, se pasó un límite, porque jugar con la salud de los trabajadores rompió un paradigma dentro del marco de lo que sucedió en Argentina con la segunda fragmentación que es la lógica de la seguridad social en Argentina.
Y la tercera es cómo se ha comportado el sector privado en Argentina. Como es evidente, la 18610 generó un pacto y ese pacto es que en Argentina las obras sociales no van a generar una infraestructura propia. Esto significa que desde Onganía hasta acá ha habido un permanente cordón umbilical que ha alimentado una especie de niño monstruoso, con sobrepeso, que se llama sector privado de la Argentina. Y este sector privado es inexplicable en términos económicos por la capacidad adquisitiva de los argentinos y se explica solamente porque es el receptor de todo este “tuboducto” de dinero que llega fundamentalmente de la seguridad social, siendo la Argentina uno de los pocos países en el mundo que considera que fondos que son recaudados por ley no son fondos públicos. Este es un elemento tremendamente importante: si son o no son públicos esos fondos, considerando que se recaudan por ley. La gente no tributa de onda, tributa porque es obligatorio, no hay forma de que uno no tribute si tiene un empleo estable en la RA. Y finalmente, la lógica del sector privado ha generado un mecanismo muy complejo, porque el mecanismo del sector privado en Argentina tiene que ver con algunas interfases ligadas al capital nacional, con la inversión extranjera y con la lógica del mal menor: si permitimos cierto entramado de negocios en Argentina -voy a sostener que en Argentina no hay ningún mercado de la salud, solo hay negocios-, todo ese entramado de negocios es también una estructura defensiva para tratar de bloquear el ingreso sólido de capital privado, como alguna vez quiso Cavallo, para inundar con otra lógica el sector privado en Argentina. En ese marco me gustaría decir que esta bomba de fragmentación, obviamente, no ha parado de funcionar, porque las obras sociales se reproducen, porque las chicas hacen alianzas, porque son puerta de entrada de otras cosas, porque las prepagas tienen cada vez más planes diferenciales porque el ingreso se va disociando. Y naturalmente en este marco aparecen las lógicas que ustedes ya conocen.
Resultado neto: para quien quiera monitorear lo que va pasando, monitoreemos cómo década a década se va transformando la estructura del gasto en Argentina a favor del sector privado y en contra del sector público. Resultado neto que se puede verificar en dinero, en camas, en recursos de todo tipo, se puede verificar cómo se va privatizando la salud de los argentinos.
Tengo que incluir un concepto complejo, que es imprescindible decirlo acá: cuál ha sido la política nacional de salud en el marco de lo que ha sucedido en los últimos años en Argentina.
En el marco de este gobierno y el anterior resulta particularmente importante entender que de alguna manera la política de salud no parece congruente con la de otros sectores. Esto nos parece un elemento fundamental para reflexionar porque hace falta entender qué queremos decir cuando decimos que estamos entrando en debates importantes, que estamos manejándonos con elementos casi como contraculturales. Estamos metidos en la pelea mediática, en iniciativas importantes en la política social, estamos con ingresos garantizados por hijos, una serie de elementos que nos permiten a cada uno de nosotros como ciudadanos hacer lecturas, hacer análisis de lo que está pasando. Pero como profesionales de la salud, nos pone en una especie de esquizofrenia para saber, entonces, por qué no pasa esto en salud. Es un tema que permanentemente nos está provocando, disociando o llevando a reflexiones que a veces llegan a un punto inexplicable. Yo quiero hace un pequeño juego, para aprovechar el tiempo. Imagínense que la Argentina tuviese una ley que dijese cosas como estas, por ejemplo:
“La salud y el acceso a los servicios son un bien público y un derecho personal y social, garantizados por el estado. El Estado nacional, las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires tienen la responsabilidad principal e indelegable de proveer una atención de la salud permanente y de calidad para todos/as los/as habitantes de la Nación, garantizando la igualdad, gratuidad y equidad en el ejercicio de este derecho, con la participación de las organizaciones sociales y las familias. El Estado garantiza el ejercicio del derecho constitucional de la salud. Son responsables de las acciones de salud el Estado nacional, las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.El Estado nacional fija la política de salud y controla su cumplimiento con la finalidad de consolidar la unidad nacional, respetando las particularidades provinciales y locales.”
Y digo finalmente, artículo 10:
“El Estado nacional no suscribirá tratados bilaterales o multilaterales de libre comercio que impliquen concebir la salud como un servicio lucrativo o alienten cualquier forma de mercantilización de la salud pública”.
¿Qué es lo que acabo de hacer: lo que acabo de hacer es leer la Ley de Educación de la República Argentina y poner la palabra salud donde decía educación. Y explíquenseme ustedes, o expliquémonos nosotros por qué no tenemos una ley de salud y por qué tenemos la ley de educación que tenemos.
Esto me parece un elemento fundamental para entender que algo está pasando. No lo voy a decir en términos complejos, lo voy a decir lo más elíptico posible para tratar de salir vivo de esta sala. Voy a decir que en el caso de los EU hay una explicación preponderante sobre todos las otras explicaciones, que es que el complejo médico-industrial de los EU, en vez de, como lo hacía históricamente, tirar el grueso de los recursos para comprar voluntades médicas, últimamente compra voluntades políticas. Entre los 5 principales financiadores de la política se encuentra el complejo médico-industrial. Esto ocurre en EU que como ustedes saben es otro país y no tiene nada que ver con la Argentina. La sensación es que o la clase política –y digo la clase política, el oficialismo y la oposición- está muy distraída, muy ocupada en otras cosas importantes para ocuparse de este pequeño problemita de la salud, o nos están pasando cosas parecidas a lo que ocurre en EU.
Muchas gracias.
Quiero también mencionar que en buena medida creo que el tema de la salud está fundamentalmente convidándonos a algunas preguntas que son particularmente complejas porque estamos discutiendo ésto en un momento bastante particular. La salud ha conseguido un extraño éxito, que consiste en lograr que la salud no se discuta en términos políticos. Es decir que una buena parte de lo que podríamos llamar –algunos se enojan cuando uno lo dice “la clase política” -… la clase política no se mete en salud. No se sabe bien si no se mete en salud por temor, por exceso de respeto, porque considera que este es un sector sobre el que no debería hablarse, o porque supone que es demasiado complicado, o porque no da rédito político, o porque salud más puede desestabilizar que favorecer sobre todo cuando se habla del cálculo cortoplacista de las formas de hacer política… Pero lo real es que de alguna manera estamos por fuera del debate de la política.
Pero esto, al mismo tiempo, ha cambiado muy recientemente con un par de hechos que en la arena internacional han señalado … digamos… “no interesa si vos lo ignorás, se te va a instalar igual”. Y esto tiene que ver con la reemergencia de las pandemias y toda la complejidad que esto supone y con un par de hechos políticos que han sucedido en dos países que le venían dando duramente la espalda al tema de la salud, como es el caso de Colombia y el caso de los Estados Unidos. El de Colombia es menos conocido que el de Estados Unidos, pero en realidad, el primer hecho político que empezó a destruir la imagen de Uribe, puesto ante la opinión pública como un presidente casi inexpugnable, fue el de los errores cometidos en salud... Y no son pequeños errores sino que en realidad fracasó un modelo de aseguramiento incremental, en el que vale la pena detenerse. En los modelos de aseguramiento incremental, sean incrementales porque progresivamente se va sumando población, o sean incrementales porque progresivamente se van sumando daños, como el caso del AUGE de Chile, en un momento dado, por cualquiera de los dos mecanismos, se acaban los recursos. Y esto es exactamente lo que le pasa a Colombia, que tiene una ley 100, un sistema de aseguramiento parcial que no logra en ningún caso alcanzar la cobertura y que, además en estos momentos ha generado un modelo más perverso según el cual la forma de ejercer el derecho a la salud en Colombia es mediante la justicia. Si uno no entra por la vía de la judicialización, no va a conseguir el servicio de salud que la propia ley dice que debe ser garantizado.
El caso de los EU es por lo menos muy llamativo, porque a nosotros nos cuesta un poco imaginarnos al presidente Obama como un presidente de izquierda, y sin embargo esta modesta reforma de la que ni siquiera se puede decir que va a perjudicar a los grandes intereses y las financieras que están manejando la salud en EEUU, de todas maneras ha sido caracterizada por un porcentaje del electorado, especialmente republicano, como con evidencia suficiente para categorizarlo como un presidente comunista. En este momento inclusive un 28% de los republicanos cree que es satánico. No alcanzaría con la categoría comunista... ustedes saben que a la izquierda del comunismo está el satanismo.
En este marco, naturalmente, no podemos ignorar que de alguna forma la salud está volviendo a escena, y como pasa con muchas otras cosas, cuando uno deja de tratar un tema en la dimensión, en la arena, en la organización del gobierno, del Estado, estos temas vuelven. Y cuando vuelven sin canales, irrumpen. Y cuando irrumpen producen efectos muy difíciles de manejar. De tal manera que la primera cosa que nos parece es que vale la pena entender que estamos en un momento muy particular de las discusiones sobre la lógica de la salud.
La segunda es que hemos pasado un contexto de casi veinte años bombardeados fundamentalmente por una propuesta de reforma. La idea de Reforma, en singular, fue capitalizada por el BM a partir de 1993 y fue instalando progresivamente lo que se ha llamado en América Latina reformas sectoriales. Las reformas sectoriales han sido dictadas fundamentalmente por un principio económico único según el cual todo lo que hace el Estado es una reserva de mercado y debe soltarlo ni bien hay un agente privado disponible para poder hacer lo que el Estado hace. Esto sirve para privatizar una aerolínea y sirve también como para privatizar la salud. Desde el 93 el BM ha estado martillando específicamente sobre este clavo. Es muy llamativo el hecho de que en este contexto, al mismo tiempo se haya sostenido una Reforma en sentido inverso, en el caso de Brasil. Siendo Brasil un país políticamente complejo - no un país socialista - y sin embargo ha podido sostener una contrapropuesta que hoy llamamos reforma sanitaria y que de alguna manera indica que la década de los 90 nos deja con dos agendas: la posibilidad de discutir reformas sectoriales o de discutir reformas sanitarias. Casualmente, las reformas sanitarias terminan en un sistema único de salud, no en el hecho de que haya una única propiedad, sino que hay un único rector que organiza, hace jugar a los sectores, coloca al sector público en el centro y los otros sectores y subsectores giran alrededor de la lógica del sector público como organizador.
Este es otro encuadre imprescindible para entender …. Pero como al principio de los 2000 las propuestas del BM habían quedado como esterilizadas, habían mostrado su ineficacia y en el caso extremo de Colombia, país que fue utilizado como laboratorio, país que fue utilizado como ejemplo junto con Chile (aunque Chile tiene aún restos del sistema de servicio nacional de salud que hace que sea menos dañina la reforma del BM de lo que fue en Colombia). Entonces arrancamos los 2000 con casi nadie del BM haciéndose cargo de lo que habían hecho en la década de los 90. Esto es bastante fácil porque el BM renueva permanentemente sus cuadros, de tal forma que simplemente se purga y vuelve a reaparecer. Inmediatamente que sale de esto y crea cierta sensación de que los países podrían volver a redefinir su agenda por sí mismos, en ese momento interviene la segunda generación de reformas, que viene marcada por lo que se llamó el proyecto Oregón, que es un proyecto desarrollado por un estado de los EU, donde aparece la idea de que es muy buena idea lo de los derechos de la salud, pero para que las garantías sean concretas, hay que ir garantizando problema por problema, patología por patología. Y entonces no podemos garantizar salud para todos para el año 2000, pero podemos arrancar con las sectoriales... Por ejemplo, hemodiálisis para todos en el año 2000 y mientras tanto vamos viendo cómo hacemos.
Esto, plasmado como política nacional, es el AUGE. Pero ahora el AUGE o el proyecto de Oregón no tiene tanta importancia, si no fuera porque es exactamente la línea de trabajo que el BM ha tomado como segunda generación de reformas y nos ha llegado a nosotros principalmente e inicialmente a través del programa Nacer y otras innovaciones que van a seguir generándose en el contexto siguiente. Naturalmente, nosotros, en la RA específicamente, tenemos que preguntarnos qué está pasando.
Y me parece que en la República Argentina lo primero es arrancar con una cierta sensación de diagnóstico, pero no tenemos tiempo de hacer un diagnóstico, con lo cual vamos a tratar de definir con algunas palabras ciertas características o rasgos que nos permitan entender de qué sistema de salud se trata.
En primer lugar, es un sistema de salud fragmentado, absolutamente fragmentado y en vías de fragmentación. No es un sector que se fragmentó, sino que se sigue subdividiendo al interior de sí mismo. Esto, obviamente, es absolutamente funcional a la lógica del mercado, porque si hay algo que los mercados quieren es que no haya organización de compradores ni de proveedores ni de nada, que haya sólo individuos en el otro extremo de la organización. Solo los productores se organizan, la población debe seguir desorganizada. Este es un buen principio para tener mercados “sanos”.
Al mismo tiempo, me parece que es importante tomar otra palabra: sobreoferta de factores. Tiene que ver directamente con uno de los ejes que está planteando el caso de qué recursos tenemos. El país está sobreequipado en algunas cosas, y casi todas las veces que está sobreequipado en algunas cosas, lo está en términos relativos: tiene “exceso de”, de recursos humanos, de equipamiento, de camas… pero nunca de todo eso junto.
Y esto se combina con un tercer factor, que es el de ser un sistema que excluye. Con lo cual, desde el punto de vista ético y desde el punto de vista de la equidad, es un sistema que está en sobreoferta y excluye… Es más complicado que un país sin recursos. Éticamente, un país en sobreoferta pone responsabilidad en algún lugar sobre a partir de qué momento se va a cambiar: se va a hacer funcionar a la inversa, en reversa, lo que voy a llamar en este momento “bombas de fragmentación”.
El país tiene bombas de fragmentación activadas. Vamos a identificar tres bombas de fragmentación, aunque tenemos poco tiempo. Diría que la primera bomba de fragmentación comienza alrededor del 56, con la federalización de país, o mejor dicho con la pseudo-federalización, que fue en realidad una desresponsabilizacion. Se inició programadamente, era la forma de impedir que alguna vez a alguien se le ocurriera hacer algo así como un sistema único de salud. Las provincias repitieron la estrategia de la Nación, con lo cual la Nación federalizó, las provincias municipalizaron y los municipios le pasaron lo que pudieron a los que pudieron. Y de alguna forma esa bomba de fragmentación continúa operando con un sistema de dilución de responsabilidades en cual nadie sabe quién es responsable de qué.
La segunda bomba de fragmentación sin ninguna duda es la de la Ley 18610 de las Obras Sociales. Voy a sostener, por lo menos como principio organizador, que las obras sociales en la Argentina no son fundamentalmente un prestador de salud. Las obras sociales en Argentina son un dispositivo de paz social, un mecanismo de negociación permanente con herramientas flexibles como para poder establecer intercambios, trueques. Pero que brinden servicios de salud es secundario a la función principal que cumplen en la organización social de Argentina, que es sacar fundamentalmente a la estructura gremial de su tarea esencial, la que tendría que ver con las condiciones de trabajo, con las luchas gremiales y naturalmente -no voy a entrar en detalles para aprovechar bien el tiempo- , pero tenemos que decir que de la 18610 llegamos a este momento en que por así decirlo, gráficamente, comunicacionalmente, tenemos que hablar de “la seguridad social en Argentina en tiempos de Zanola”. Con esto puede quedar gráfico que estamos en tiempos complicados: de aquella 18610 llegamos a este funcionamiento privado de las obras sociales, transformadas en puertas de entrada de estructuras de negocios y en cierta manera transformando en empresarios a quienes previamente podemos considerar que eran gremialistas o teniendo que ver con la lógica de los derechos de los trabajadores. Muchísimos trabajadores con larguísima historia gremial dicen literalmente –yo no quiero prejuzgar lo que la justicia debe juzgar- que si lo de Zanola es cierto, se pasó un límite, porque jugar con la salud de los trabajadores rompió un paradigma dentro del marco de lo que sucedió en Argentina con la segunda fragmentación que es la lógica de la seguridad social en Argentina.
Y la tercera es cómo se ha comportado el sector privado en Argentina. Como es evidente, la 18610 generó un pacto y ese pacto es que en Argentina las obras sociales no van a generar una infraestructura propia. Esto significa que desde Onganía hasta acá ha habido un permanente cordón umbilical que ha alimentado una especie de niño monstruoso, con sobrepeso, que se llama sector privado de la Argentina. Y este sector privado es inexplicable en términos económicos por la capacidad adquisitiva de los argentinos y se explica solamente porque es el receptor de todo este “tuboducto” de dinero que llega fundamentalmente de la seguridad social, siendo la Argentina uno de los pocos países en el mundo que considera que fondos que son recaudados por ley no son fondos públicos. Este es un elemento tremendamente importante: si son o no son públicos esos fondos, considerando que se recaudan por ley. La gente no tributa de onda, tributa porque es obligatorio, no hay forma de que uno no tribute si tiene un empleo estable en la RA. Y finalmente, la lógica del sector privado ha generado un mecanismo muy complejo, porque el mecanismo del sector privado en Argentina tiene que ver con algunas interfases ligadas al capital nacional, con la inversión extranjera y con la lógica del mal menor: si permitimos cierto entramado de negocios en Argentina -voy a sostener que en Argentina no hay ningún mercado de la salud, solo hay negocios-, todo ese entramado de negocios es también una estructura defensiva para tratar de bloquear el ingreso sólido de capital privado, como alguna vez quiso Cavallo, para inundar con otra lógica el sector privado en Argentina. En ese marco me gustaría decir que esta bomba de fragmentación, obviamente, no ha parado de funcionar, porque las obras sociales se reproducen, porque las chicas hacen alianzas, porque son puerta de entrada de otras cosas, porque las prepagas tienen cada vez más planes diferenciales porque el ingreso se va disociando. Y naturalmente en este marco aparecen las lógicas que ustedes ya conocen.
Resultado neto: para quien quiera monitorear lo que va pasando, monitoreemos cómo década a década se va transformando la estructura del gasto en Argentina a favor del sector privado y en contra del sector público. Resultado neto que se puede verificar en dinero, en camas, en recursos de todo tipo, se puede verificar cómo se va privatizando la salud de los argentinos.
Tengo que incluir un concepto complejo, que es imprescindible decirlo acá: cuál ha sido la política nacional de salud en el marco de lo que ha sucedido en los últimos años en Argentina.
En el marco de este gobierno y el anterior resulta particularmente importante entender que de alguna manera la política de salud no parece congruente con la de otros sectores. Esto nos parece un elemento fundamental para reflexionar porque hace falta entender qué queremos decir cuando decimos que estamos entrando en debates importantes, que estamos manejándonos con elementos casi como contraculturales. Estamos metidos en la pelea mediática, en iniciativas importantes en la política social, estamos con ingresos garantizados por hijos, una serie de elementos que nos permiten a cada uno de nosotros como ciudadanos hacer lecturas, hacer análisis de lo que está pasando. Pero como profesionales de la salud, nos pone en una especie de esquizofrenia para saber, entonces, por qué no pasa esto en salud. Es un tema que permanentemente nos está provocando, disociando o llevando a reflexiones que a veces llegan a un punto inexplicable. Yo quiero hace un pequeño juego, para aprovechar el tiempo. Imagínense que la Argentina tuviese una ley que dijese cosas como estas, por ejemplo:
“La salud y el acceso a los servicios son un bien público y un derecho personal y social, garantizados por el estado. El Estado nacional, las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires tienen la responsabilidad principal e indelegable de proveer una atención de la salud permanente y de calidad para todos/as los/as habitantes de la Nación, garantizando la igualdad, gratuidad y equidad en el ejercicio de este derecho, con la participación de las organizaciones sociales y las familias. El Estado garantiza el ejercicio del derecho constitucional de la salud. Son responsables de las acciones de salud el Estado nacional, las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.El Estado nacional fija la política de salud y controla su cumplimiento con la finalidad de consolidar la unidad nacional, respetando las particularidades provinciales y locales.”
Y digo finalmente, artículo 10:
“El Estado nacional no suscribirá tratados bilaterales o multilaterales de libre comercio que impliquen concebir la salud como un servicio lucrativo o alienten cualquier forma de mercantilización de la salud pública”.
¿Qué es lo que acabo de hacer: lo que acabo de hacer es leer la Ley de Educación de la República Argentina y poner la palabra salud donde decía educación. Y explíquenseme ustedes, o expliquémonos nosotros por qué no tenemos una ley de salud y por qué tenemos la ley de educación que tenemos.
Esto me parece un elemento fundamental para entender que algo está pasando. No lo voy a decir en términos complejos, lo voy a decir lo más elíptico posible para tratar de salir vivo de esta sala. Voy a decir que en el caso de los EU hay una explicación preponderante sobre todos las otras explicaciones, que es que el complejo médico-industrial de los EU, en vez de, como lo hacía históricamente, tirar el grueso de los recursos para comprar voluntades médicas, últimamente compra voluntades políticas. Entre los 5 principales financiadores de la política se encuentra el complejo médico-industrial. Esto ocurre en EU que como ustedes saben es otro país y no tiene nada que ver con la Argentina. La sensación es que o la clase política –y digo la clase política, el oficialismo y la oposición- está muy distraída, muy ocupada en otras cosas importantes para ocuparse de este pequeño problemita de la salud, o nos están pasando cosas parecidas a lo que ocurre en EU.
Muchas gracias.
Dr. José Carlos Escudero
Muchas gracias por estar acá. Hay muchas cosas para decir en poco tiempo.
Para describir el nivel de salud de la población argentina voy a empezar haciendo un análisis de las tasas de mortalidad. ¿Por qué mortalidad? Porque la mortalidad es un dato demográficamente sólido. La muerte es un fenómeno fácil de definir, y ocurre una sola vez. Leyendo la literatura se refieren algunos casos de resucitaciones, pero son muy pocos, estadísticamente no pesan, así que voy a centrarme en la mortalidad.
¿Por qué no datos de morbilidad, de enfermedad? Quiero plantear po qué no los elijo pese a que se los usa en el análisis habitual. En Argentina, los datos de morbilidad suelen ser datos de “gente atendida” por su enfermedad, no de “gente enferma, esté o no atendida“. Esta diferencia es muy grande; por ejemplo, si la situación política argentina se sigue caldeando, cosa que no descarto para nada - ¿vieron lo que es un “personal trainer”? un personal trainer entrena a alguien para mantenerse en buen estado; la oposición salvaje que recibe el gobierno nacional es el mejor personal trainer-, como decía, no descarto que, si se caldea la situación política, el gobierno genere una inversión en salud pública gratuita mucho mayor que la insignificante actual de 1,9 % del PBI. Imagínense que se duplicara la oferta estatal gratuita de horas de atención, aparecería gente que está enferma pero que hoy no sale de la casa porque sabe que si va al hospital va a tener increíbles demoras. Además en la Argentina de hoy no se buscan activamente casos de enfermedad, así que si esta inversión estatal adicional se tradujera en una mayor oferta de servicios y una activa búsqueda de enfermos veríamos que .las estadísticas actuales de morbilidad no sirven, y que para conocer el verdadero perfil de morbilidad nacional solamente servirían estas nuevas. Adivino lo que en esta circunstancia va a hacer el grupo Clarín, ya que las personas que estaban ocultas y ahora se atienden generan estadísticas de morbilidad, todas las tasas de morbilidad subirian y no porque aumentela enfermedad sino porque aumenta la atención. Esto, en manos de un monopolio mediático se va a usar para decir: “Este gobierno es espantoso, aumentan las enfermedades”.
Con respecto a salud mental y a hacer consideraciones sobre ella hay un problema; como todo porteño intelectual clasemediero tengo un estrecho contacto con gente “psi”, en parte como paciente. Lo que yo creo notar en los análisis “psi” de la salud mental argentina, es que subestiman datos de la “materialidad” argentina. Argentina era a partir de 1946 el mayor Estado de Bienestar en la periferia capitalista, esto fue conseguido por el primer peronismo: proteccionista, keynesiano, industrializador, con buenas tramas de seguridad social. A partir del baño de sangre de 1976 empezó el salvajismo. Quiero darles unas cifras: entre el 76 y el año 2003 -momento máximo de la crisis de la burbuja de la convertibilidad- la pobreza subió 7 veces, este es un record para poner en el Guinness; la indigencia, que es la pobreza extrema, que es no tener plata para comprar la canasta de alimentos, subió doce veces. En contra de un mito de la clase media, la gente que más sufrió no fue esta, sino los mas pobres, y quien más pobre ya era, más sufría; la deuda externa subió 20 veces; la diferencia entre el 10% más pobre y el 10% más rico en la distribución de ingreso, que era más o menos 10 a 1 a comienzos de la década de los 70, subió a treinta y tantos a 1 en el 2002 y ahora bajó un poco, a veintitantos a uno; el trabajo se precarizó, el desempleo pasó a ser de dos dígitos, estructural. Todo esto generó cierta subjetividad en la población. La subjetividad no es resultado solamente de aquellas categorías explicativas que analizan la construcción del aparato psíquico más o menos endógenamente, sino también, e inclusive predominantemente, de condicionantes exógenos donde la vida material es fundamental. Tema para discutir en clases de “género y vida laboral”: un país que tiene alto desempleo, trabajo precarizado y facilidad para echar gente, es un país donde las mujeres van a tener que bancarse más acoso sexual en el trabajo, esto es estrictamente cierto porque la ética del autorrespeto queda tapada por la supervivencia. Todas estas variables, que convirtieron a la Argentina, en unos pocos años, en un ejemplo extremo de empobrecimiento, crearon una nueva subjetividad colectiva; antes la Argentina no era sólo un país rico en términos latinoamericanos, parecía ser un pedazo de Europa que vino a recalar al cono sur por eso de la dinámica de placas, eso ha creado una notable subjetividad de clase media -recomiendo el libro de Adamovsky, Historia de la clase media para ver cómo se creó cierta subjetividad de clase media en nuestro país-. Y ese país de clase media explotó... Y esa explosión generó una subjetividad de inseguridad, así que si buscamos explicaciones de depresiones, eczemas, asmas, hipertensiones, violencia doméstica, pensemos un país donde parecía que había certezas y las certezas se tradujeron en incertidumbres. Es el insomnio de la gente que está trabajando, que sabe que están echando gente y que los pueden echar. Estas variables de explicación socio-históricas y políticas entran muy poco en el ambiente psi, y si entran en el imaginario de clase media se traducen, o suelen traducirse, en la venta de una molécula patentada: algún psicotrópico: un chaleco de fuerza químico para el malestar.
Así que no voy a hablar de morbilidad, no voy a hablar de salud mental. Hablemos de mortalidad. En este momento algunos países del mundo han llegado a tener menos de 5/1000 de mortalidad infantil, cosa que hace cuarenta años yo pienso que nadie hubiera pronosticado. Menos de 5/1000 es 0,5%, es insignificante. Esos mismo países han llegado, más o menos, a tener mortalidad materna de menos de 10 muertes maternas cada 100 000 nacimientos, eso es prácticamente erradicar la mortalidad materna, salvo que uno sea actuario y no epìdemiólogo. Hablemos epidemiológicamente: para conseguir estas cifras espectaculares de erradicar mortalidad materna es condición necesaria despenalizar el aborto y si el aborto, además de despenalizarlo, se hace gratis en hospitales públicos, esa es ya condición suficiente. Los países que lograron esto están teniendo letalidades por aborto de una muerte por aborto cada 100 000 abortos efectuados, ¿se dan cuenta? El aborto es muy traumático, pero deja de ser factor de muerte o factor de mutilación irreversible del aparato genital femenino; esos países han llegado a extremos de buena salud corporal, todo esto lo digo por su mortalidad, que son admirables. Pregunta de cajón a alumnos: “Caractericen políticamente los países que llegaron a esta hermosa situación”, respuesta obvia: Escandinavia, bien, chocolate por la noticia; respuesta un poquito menos obvia: los estados de bienestar de Europa occidental, bien; y del sur de Europa, también bien; respuesta aún un poco menos obvia: Australia y Canadá, no, Nueva Zelanda, no, Estados Unidos, no; respuesta no obvia: los tigres asiáticos, Japón, Corea del Sur, Singapur, Hong-Kong. Y digo esto porque mis alumnos suelen ser autodefinidos de izquierda, conocen todos los clásicos canónicos, conocen los catecismos de esos clásicos que generan respuestas automáticas. Para algunas personas, se consulta a los clásicos y está todo aclarado. Para complejizar estas simplezas, los países “tigres asiáticos” llegaron a tener una buenísima salud por un carril que es diferente al carril social-democrático europeo o de Europa del Norte, que vale la pena estudiar. Si uno compara la mortalidad de Corea del Sur con Argentina es para llorar, si uno es argentino; Corea del Sur llegó hoy a tener niveles de mortalidad cuasi-europeos, y tenía niveles mucho peores que los de Argentina en 1960. Así que pensemos: con estos buenos niveles de salud, hay que estudiar el mecanismo político que los consiguió y hay que admirarse que estos países han llegado a una situación absolutamente deseable. A esto se puede llegar. Se suma a estos países Cuba, país pobre, a diferencia de los anteriormente nombrados, y que por suerte sobrevivió a varias invasiones norteamericanas y al colapso del “socialismo real“ que la subsidiaba. En salud colectiva hay que pensar en mecanismos de causalidad originales, esto sirve para Cuba. Yo propuse como tema de tesis de doctorado “La fuerza aérea revolucionaria y la buena salud colectiva de Cuba”, cosa que puede interesar a algún doctorando. Reflexionemos: como Cuba es una isla, hay que invadirla por mar, invadir por mar es complicado. En el caso de la invasión de Playa Girón, la Fuerza Aérea Revolucionaria tenía ocho aviones en condiciones de vuelo; la CIA pensaba que no tenía ningún avión en condiciones de vuelo y tenía ocho. Los aviones despegaron y hundieron los barcos; y el juego norteamericano, que era una cabecera de playa para que aguantara una semana hasta que Estados Unidos reconocía el gobierno de Miami aposentado en la playa, no se pudo dar porque la invasión se combatió y se derrotó rápido. ¿Me siguen el razonamiento? Entonces, categoría analítica para salud colectiva: un Seahawk en condiciones de vuelo y equipado con bombas, bien, sigo el hilo central. Argentina: si tuviéramos la mortalidad infantil de Cuba, tendríamos por año 5000 muertes infantiles menos que las que tenemos hoy. Si tuviéramos la de Suecia tendríamos 8000 muertes menos. Tenemos una muerte por aborto cada día por medio, más o menos. Eso hay que cambiarlo.
El gobierno argentino acaba de tomar una medida fundamental para mejorar la salud argentina, una medida que uno puede calificar de “Carrillista”, ambiciosa, universalizadora, carísima e inclusiva en grado máximo: es la Asignación Universal por Hijo. Se dan cuenta de la ironía, esta medida espectacular, 0,6 % del producto bruto, 10.000 millones de dólares por año, con tres millones y medio de chicos incluidos, está mejorando los niveles de salud porque la gente muy pobre tiene bastante más plata en el bolsillo. Esa medida no salió del Ministerio de Salud, salió del Ministerio de Desarrollo Social, porque lo que yo observo como observador independiente -soy profesor universitario- es que la única débil medida útil importante que hizo el Ministerio de Salud en los últimos años fue cuando hizo alguna señal para propiciar la fabricación pública de medicamentos. Eso retrocedió con el ministro Manzur, están acá en la platea varias personas que han sido purgadas debido al retroceso de esa medida. El Ministro Manzur se opone a la fabricación pública. Medicamentos es un tercio del gasto total argentino en salud. Medicamentos fabricados por el Estado serían, para empezar, el establecimiento de “controles” para poner en evidencia lo que es caro, e inclusive de baja calidad, del sector privado. En Salud a nivel nacional tenemos un estancamiento o un retroceso. Ironía: en salud argentina, la posta la está tomando el Ministerio de Desarrollo Social. Si uno quiere ser intelectual crítico de la Asignación Universal, el problema es que si se da plata a la gente en el bolsillo, esto tiende a aumentar la compra de alimentos -porque los pobres lo primero que compran son alimentos- y como la oferta es inelástica, eso da inflación. Yo hubiera propuesto en paralelo más medidas desmercantilizadoras en el sector salud, como por ejemplo, un sistema mucho más ofertor gratuito en salud, y en educación algo así como doble escolaridad para todas las escuelas públicas. Son satisfactores no mercantiles, no son inflacionarios, absorben mano de obra para trabajar, lo cual políticamente es esencial. De cualquier forma, la Asignación Universal por Hijo es una buenísima medida.
Salud es el peor lobby que hay en el capitalismo. Mario Rovere lo explicó. Si uno es capitalista e invierte en salud gana más plata que invirtiendo plata en ningún otro sector y la posibilidad de control es mínima. Yo estoy preocupado por Obama, porque a Obama lo esmerilaron, y porque el sector salud, a diferencia y peor que el “campo argentino”, aprieta un botón mucho más sensible en la población, que es miedo a la epidemia, la plaga, la enfermedad bíblica. Esto es lo que van a decir a gritos cuando el Estado quiera tomar medidas activas de justicia social en el sector salud. La epidemia de dengue fue un verso del principio hasta el fin, el miedo por el dengue. Y a nivel mundial tuvimos el verso de la gripe porcina, que permitió que algunos ganen 40 000 millones de dólares. Así que la forma de manejar “verso” por un sector salud cada vez más corrupto, que maneja medios, que paga políticos -no solamente en Estados Unidos- es terrible, es un enemigo feroz. Yo veo un escenario más activo por parte del Gobierno si se caldea la lucha política y si el gobierno tiene en cuenta que la salud es un factor de legitimación muy rápido. Si uno quiere legitimar a través de la educación, o de la vivienda el resultado es más diferido. En salud la mejora y su percepción son casi instantáneas. Tengo escrita una de varias propuestas con diferentes escenarios que usan como variable exógena el poder político: “con mucho poder político hacés esto, con poco poder político hacés esto otro”; lo que estoy proponiendo con poco poder político es que el Estado Federal pague salarios para los trabajadores de salud en las provincias, como hizo aquel revolucionario Sarmiento (¿se acuerdan de Sarmiento, el izquierdista?), pagaba salarios de maestras con plata federal, eso era la ley 1420 de educación pública. La relaciones bilaterales del gobierno federal con una provincia aumentan la legitimidad de ambos gobiernos, generan la contratación de trabajadores del Estado que por conservar el empleo se van a resistir al sabotaje, que va a ser feroz, y la gente –pequeño detalle- se muere y enferma menos. Fíjense en experiencias recientes de creación de legitimidad a través de la salud: lo que hizo Chávez con Barrio Adentro, y diciendo una cosa que es políticamente incorrecto decir en Argentina, lo que hace Hamás en la franja de Gaza.
Pronóstico mundial: la crisis mundial sigue agravándose, en muchísimos países del mundo están aumentando el desempleo, la desnutrición… El tipo de angustia que los argentinos sentimos en el 2001 la están sintiendo muchos países ahora. Basta leer internet todos los días, esto no aparece en la prensa argentina, el 2001 se está repitiendo en países tan improbables como Islandia, Irlanda, Estonia, Letonia, Ucrania, que replican un modelo argentino y esta burbuja reventó inicialmente en Argentina. Así que se nos vienen tiempos movidos, nosotros trabajamos salud y no solamente tenemos la gratificación narcisista de que tratamos de que la gente se muera menos, sino que la salud es un elemento central en el imaginario y en la acumulación de poder político. El enemigo, para sabotear, dirá “qué mal está la salud”, para nosotros nos queda el ganar poder político a través de acciones de salud que beneficien a la población. Nada más.
Para describir el nivel de salud de la población argentina voy a empezar haciendo un análisis de las tasas de mortalidad. ¿Por qué mortalidad? Porque la mortalidad es un dato demográficamente sólido. La muerte es un fenómeno fácil de definir, y ocurre una sola vez. Leyendo la literatura se refieren algunos casos de resucitaciones, pero son muy pocos, estadísticamente no pesan, así que voy a centrarme en la mortalidad.
¿Por qué no datos de morbilidad, de enfermedad? Quiero plantear po qué no los elijo pese a que se los usa en el análisis habitual. En Argentina, los datos de morbilidad suelen ser datos de “gente atendida” por su enfermedad, no de “gente enferma, esté o no atendida“. Esta diferencia es muy grande; por ejemplo, si la situación política argentina se sigue caldeando, cosa que no descarto para nada - ¿vieron lo que es un “personal trainer”? un personal trainer entrena a alguien para mantenerse en buen estado; la oposición salvaje que recibe el gobierno nacional es el mejor personal trainer-, como decía, no descarto que, si se caldea la situación política, el gobierno genere una inversión en salud pública gratuita mucho mayor que la insignificante actual de 1,9 % del PBI. Imagínense que se duplicara la oferta estatal gratuita de horas de atención, aparecería gente que está enferma pero que hoy no sale de la casa porque sabe que si va al hospital va a tener increíbles demoras. Además en la Argentina de hoy no se buscan activamente casos de enfermedad, así que si esta inversión estatal adicional se tradujera en una mayor oferta de servicios y una activa búsqueda de enfermos veríamos que .las estadísticas actuales de morbilidad no sirven, y que para conocer el verdadero perfil de morbilidad nacional solamente servirían estas nuevas. Adivino lo que en esta circunstancia va a hacer el grupo Clarín, ya que las personas que estaban ocultas y ahora se atienden generan estadísticas de morbilidad, todas las tasas de morbilidad subirian y no porque aumentela enfermedad sino porque aumenta la atención. Esto, en manos de un monopolio mediático se va a usar para decir: “Este gobierno es espantoso, aumentan las enfermedades”.
Con respecto a salud mental y a hacer consideraciones sobre ella hay un problema; como todo porteño intelectual clasemediero tengo un estrecho contacto con gente “psi”, en parte como paciente. Lo que yo creo notar en los análisis “psi” de la salud mental argentina, es que subestiman datos de la “materialidad” argentina. Argentina era a partir de 1946 el mayor Estado de Bienestar en la periferia capitalista, esto fue conseguido por el primer peronismo: proteccionista, keynesiano, industrializador, con buenas tramas de seguridad social. A partir del baño de sangre de 1976 empezó el salvajismo. Quiero darles unas cifras: entre el 76 y el año 2003 -momento máximo de la crisis de la burbuja de la convertibilidad- la pobreza subió 7 veces, este es un record para poner en el Guinness; la indigencia, que es la pobreza extrema, que es no tener plata para comprar la canasta de alimentos, subió doce veces. En contra de un mito de la clase media, la gente que más sufrió no fue esta, sino los mas pobres, y quien más pobre ya era, más sufría; la deuda externa subió 20 veces; la diferencia entre el 10% más pobre y el 10% más rico en la distribución de ingreso, que era más o menos 10 a 1 a comienzos de la década de los 70, subió a treinta y tantos a 1 en el 2002 y ahora bajó un poco, a veintitantos a uno; el trabajo se precarizó, el desempleo pasó a ser de dos dígitos, estructural. Todo esto generó cierta subjetividad en la población. La subjetividad no es resultado solamente de aquellas categorías explicativas que analizan la construcción del aparato psíquico más o menos endógenamente, sino también, e inclusive predominantemente, de condicionantes exógenos donde la vida material es fundamental. Tema para discutir en clases de “género y vida laboral”: un país que tiene alto desempleo, trabajo precarizado y facilidad para echar gente, es un país donde las mujeres van a tener que bancarse más acoso sexual en el trabajo, esto es estrictamente cierto porque la ética del autorrespeto queda tapada por la supervivencia. Todas estas variables, que convirtieron a la Argentina, en unos pocos años, en un ejemplo extremo de empobrecimiento, crearon una nueva subjetividad colectiva; antes la Argentina no era sólo un país rico en términos latinoamericanos, parecía ser un pedazo de Europa que vino a recalar al cono sur por eso de la dinámica de placas, eso ha creado una notable subjetividad de clase media -recomiendo el libro de Adamovsky, Historia de la clase media para ver cómo se creó cierta subjetividad de clase media en nuestro país-. Y ese país de clase media explotó... Y esa explosión generó una subjetividad de inseguridad, así que si buscamos explicaciones de depresiones, eczemas, asmas, hipertensiones, violencia doméstica, pensemos un país donde parecía que había certezas y las certezas se tradujeron en incertidumbres. Es el insomnio de la gente que está trabajando, que sabe que están echando gente y que los pueden echar. Estas variables de explicación socio-históricas y políticas entran muy poco en el ambiente psi, y si entran en el imaginario de clase media se traducen, o suelen traducirse, en la venta de una molécula patentada: algún psicotrópico: un chaleco de fuerza químico para el malestar.
Así que no voy a hablar de morbilidad, no voy a hablar de salud mental. Hablemos de mortalidad. En este momento algunos países del mundo han llegado a tener menos de 5/1000 de mortalidad infantil, cosa que hace cuarenta años yo pienso que nadie hubiera pronosticado. Menos de 5/1000 es 0,5%, es insignificante. Esos mismo países han llegado, más o menos, a tener mortalidad materna de menos de 10 muertes maternas cada 100 000 nacimientos, eso es prácticamente erradicar la mortalidad materna, salvo que uno sea actuario y no epìdemiólogo. Hablemos epidemiológicamente: para conseguir estas cifras espectaculares de erradicar mortalidad materna es condición necesaria despenalizar el aborto y si el aborto, además de despenalizarlo, se hace gratis en hospitales públicos, esa es ya condición suficiente. Los países que lograron esto están teniendo letalidades por aborto de una muerte por aborto cada 100 000 abortos efectuados, ¿se dan cuenta? El aborto es muy traumático, pero deja de ser factor de muerte o factor de mutilación irreversible del aparato genital femenino; esos países han llegado a extremos de buena salud corporal, todo esto lo digo por su mortalidad, que son admirables. Pregunta de cajón a alumnos: “Caractericen políticamente los países que llegaron a esta hermosa situación”, respuesta obvia: Escandinavia, bien, chocolate por la noticia; respuesta un poquito menos obvia: los estados de bienestar de Europa occidental, bien; y del sur de Europa, también bien; respuesta aún un poco menos obvia: Australia y Canadá, no, Nueva Zelanda, no, Estados Unidos, no; respuesta no obvia: los tigres asiáticos, Japón, Corea del Sur, Singapur, Hong-Kong. Y digo esto porque mis alumnos suelen ser autodefinidos de izquierda, conocen todos los clásicos canónicos, conocen los catecismos de esos clásicos que generan respuestas automáticas. Para algunas personas, se consulta a los clásicos y está todo aclarado. Para complejizar estas simplezas, los países “tigres asiáticos” llegaron a tener una buenísima salud por un carril que es diferente al carril social-democrático europeo o de Europa del Norte, que vale la pena estudiar. Si uno compara la mortalidad de Corea del Sur con Argentina es para llorar, si uno es argentino; Corea del Sur llegó hoy a tener niveles de mortalidad cuasi-europeos, y tenía niveles mucho peores que los de Argentina en 1960. Así que pensemos: con estos buenos niveles de salud, hay que estudiar el mecanismo político que los consiguió y hay que admirarse que estos países han llegado a una situación absolutamente deseable. A esto se puede llegar. Se suma a estos países Cuba, país pobre, a diferencia de los anteriormente nombrados, y que por suerte sobrevivió a varias invasiones norteamericanas y al colapso del “socialismo real“ que la subsidiaba. En salud colectiva hay que pensar en mecanismos de causalidad originales, esto sirve para Cuba. Yo propuse como tema de tesis de doctorado “La fuerza aérea revolucionaria y la buena salud colectiva de Cuba”, cosa que puede interesar a algún doctorando. Reflexionemos: como Cuba es una isla, hay que invadirla por mar, invadir por mar es complicado. En el caso de la invasión de Playa Girón, la Fuerza Aérea Revolucionaria tenía ocho aviones en condiciones de vuelo; la CIA pensaba que no tenía ningún avión en condiciones de vuelo y tenía ocho. Los aviones despegaron y hundieron los barcos; y el juego norteamericano, que era una cabecera de playa para que aguantara una semana hasta que Estados Unidos reconocía el gobierno de Miami aposentado en la playa, no se pudo dar porque la invasión se combatió y se derrotó rápido. ¿Me siguen el razonamiento? Entonces, categoría analítica para salud colectiva: un Seahawk en condiciones de vuelo y equipado con bombas, bien, sigo el hilo central. Argentina: si tuviéramos la mortalidad infantil de Cuba, tendríamos por año 5000 muertes infantiles menos que las que tenemos hoy. Si tuviéramos la de Suecia tendríamos 8000 muertes menos. Tenemos una muerte por aborto cada día por medio, más o menos. Eso hay que cambiarlo.
El gobierno argentino acaba de tomar una medida fundamental para mejorar la salud argentina, una medida que uno puede calificar de “Carrillista”, ambiciosa, universalizadora, carísima e inclusiva en grado máximo: es la Asignación Universal por Hijo. Se dan cuenta de la ironía, esta medida espectacular, 0,6 % del producto bruto, 10.000 millones de dólares por año, con tres millones y medio de chicos incluidos, está mejorando los niveles de salud porque la gente muy pobre tiene bastante más plata en el bolsillo. Esa medida no salió del Ministerio de Salud, salió del Ministerio de Desarrollo Social, porque lo que yo observo como observador independiente -soy profesor universitario- es que la única débil medida útil importante que hizo el Ministerio de Salud en los últimos años fue cuando hizo alguna señal para propiciar la fabricación pública de medicamentos. Eso retrocedió con el ministro Manzur, están acá en la platea varias personas que han sido purgadas debido al retroceso de esa medida. El Ministro Manzur se opone a la fabricación pública. Medicamentos es un tercio del gasto total argentino en salud. Medicamentos fabricados por el Estado serían, para empezar, el establecimiento de “controles” para poner en evidencia lo que es caro, e inclusive de baja calidad, del sector privado. En Salud a nivel nacional tenemos un estancamiento o un retroceso. Ironía: en salud argentina, la posta la está tomando el Ministerio de Desarrollo Social. Si uno quiere ser intelectual crítico de la Asignación Universal, el problema es que si se da plata a la gente en el bolsillo, esto tiende a aumentar la compra de alimentos -porque los pobres lo primero que compran son alimentos- y como la oferta es inelástica, eso da inflación. Yo hubiera propuesto en paralelo más medidas desmercantilizadoras en el sector salud, como por ejemplo, un sistema mucho más ofertor gratuito en salud, y en educación algo así como doble escolaridad para todas las escuelas públicas. Son satisfactores no mercantiles, no son inflacionarios, absorben mano de obra para trabajar, lo cual políticamente es esencial. De cualquier forma, la Asignación Universal por Hijo es una buenísima medida.
Salud es el peor lobby que hay en el capitalismo. Mario Rovere lo explicó. Si uno es capitalista e invierte en salud gana más plata que invirtiendo plata en ningún otro sector y la posibilidad de control es mínima. Yo estoy preocupado por Obama, porque a Obama lo esmerilaron, y porque el sector salud, a diferencia y peor que el “campo argentino”, aprieta un botón mucho más sensible en la población, que es miedo a la epidemia, la plaga, la enfermedad bíblica. Esto es lo que van a decir a gritos cuando el Estado quiera tomar medidas activas de justicia social en el sector salud. La epidemia de dengue fue un verso del principio hasta el fin, el miedo por el dengue. Y a nivel mundial tuvimos el verso de la gripe porcina, que permitió que algunos ganen 40 000 millones de dólares. Así que la forma de manejar “verso” por un sector salud cada vez más corrupto, que maneja medios, que paga políticos -no solamente en Estados Unidos- es terrible, es un enemigo feroz. Yo veo un escenario más activo por parte del Gobierno si se caldea la lucha política y si el gobierno tiene en cuenta que la salud es un factor de legitimación muy rápido. Si uno quiere legitimar a través de la educación, o de la vivienda el resultado es más diferido. En salud la mejora y su percepción son casi instantáneas. Tengo escrita una de varias propuestas con diferentes escenarios que usan como variable exógena el poder político: “con mucho poder político hacés esto, con poco poder político hacés esto otro”; lo que estoy proponiendo con poco poder político es que el Estado Federal pague salarios para los trabajadores de salud en las provincias, como hizo aquel revolucionario Sarmiento (¿se acuerdan de Sarmiento, el izquierdista?), pagaba salarios de maestras con plata federal, eso era la ley 1420 de educación pública. La relaciones bilaterales del gobierno federal con una provincia aumentan la legitimidad de ambos gobiernos, generan la contratación de trabajadores del Estado que por conservar el empleo se van a resistir al sabotaje, que va a ser feroz, y la gente –pequeño detalle- se muere y enferma menos. Fíjense en experiencias recientes de creación de legitimidad a través de la salud: lo que hizo Chávez con Barrio Adentro, y diciendo una cosa que es políticamente incorrecto decir en Argentina, lo que hace Hamás en la franja de Gaza.
Pronóstico mundial: la crisis mundial sigue agravándose, en muchísimos países del mundo están aumentando el desempleo, la desnutrición… El tipo de angustia que los argentinos sentimos en el 2001 la están sintiendo muchos países ahora. Basta leer internet todos los días, esto no aparece en la prensa argentina, el 2001 se está repitiendo en países tan improbables como Islandia, Irlanda, Estonia, Letonia, Ucrania, que replican un modelo argentino y esta burbuja reventó inicialmente en Argentina. Así que se nos vienen tiempos movidos, nosotros trabajamos salud y no solamente tenemos la gratificación narcisista de que tratamos de que la gente se muera menos, sino que la salud es un elemento central en el imaginario y en la acumulación de poder político. El enemigo, para sabotear, dirá “qué mal está la salud”, para nosotros nos queda el ganar poder político a través de acciones de salud que beneficien a la población. Nada más.
Dr. Hugo Spinelli
Agradezco mucho la invitación de Carta Abierta.
Hablar de todos estos puntos en quince minutos es un desafío, pero voy a tratar de plantear algunas cuestiones. El diagnóstico de la situación de la salud de las personas y del sistema no es muy estimulante. Viejos y nuevos problemas epidemiológicos y organizacionales afectan al sistema y a la población.
Por ello, me permitiría empezar diciendo que si hay algún depresivo grave entre los presentes, sería recomendable que se retire de la sala. ¿Por qué? Porque el diagnóstico epidemiológico del país dista mucho de lo que se esperaría en resultados al analizar el gasto en salud que tiene el país -casi el equivalente al 10% de su Producto Bruto Interno-. Ese gasto se acompaña de indicadores que dan vergüenza, si los comparamos con la dimensión de gasto y con el conocimiento acumulado técnico de las disciplinas o el conocimiento más generalizado del campo socio-sanitario. Que en el año 2010, en Salta, existan, de base endémica, entre 100 y 200 casos anuales de leishmaniasis, o que la tuberculosis sigue estando presente en el país en todos lados, y que los médicos que están en centros de salud la señalen como problema cotidiano, son claros ejemplos de lo que estamos señalando. Como también lo es que en las provincias de la Patagonia siga el tema de la hidatidosis como problema de salud pública. Menciono las anteriores, por sólo nombrar algunas de las viejas enfermedades que serían de muy fácil erradicación, si hubiera decisión política de las autoridades de salud. Pero no solo estos temas no están en la agenda, sino que la agenda la ocupan la gripe A y el negocio de la vacunas.
A las cuestiones epidemiológicas que venimos acumulando como problemas no resueltos a lo largo de décadas, se agregan los viejos y nuevos problemas organizacionales. Entre los nuevos, observamos hechos que realmente llaman la atención, por ejemplo, la existencia de vacantes en las residencias. En los últimos tiempos empiezan a quedar vacantes, cuando históricamente eran un elemento significativo en la realización profesional de un egresado de una facultad. Otro tema que comenzó a aparecer en agenda desde los ´90, es el de la violencia a los trabajadores de salud, problemas que no aparecen sólo en Argentina. También la violencia al interior de las organizaciones. La otra vez hablaba con el presidente de un círculo médico de la provincia de Buenos Aires y me decía que el principal motivo de los juicios que tenían en el colegio estaba dado por conflictos entre colegas de trabajo, que era quienes motivaban las denuncias.
Pero también continúan los viejos problemas organizacionales: la expansión tecnológica irracional; la medicalización; el negocio de los medicamentos; el deterioro de la infraestructura; los modelos formadores de las universidades basados en lógicas biomédicas; los problemas organizacionales y la insatisfacción de la población por sólo citar algunos de los mas importantes.
En una organización compleja como es la organización de salud -y voy a ir avanzando sobre ello- otro tema que realmente aparece como preocupante, es el de las capacidades de gestión/gobierno. Así, tenemos a compañeros y compañeras que llegan a espacios de gestión y terminan muy golpeados en dicho proceso y en general con muy poca ilusión en volver a desempeñar un cargo. Ello se refleja en la ausencia de interesados en ocupar cargos de gestión a nivel nacional, provincial o municipal. Cargos que, históricamente, representaron en el país -como mínimo- un símbolo de realización profesional, hoy no son procurados por los profesionales, porque ven a esos procesos como destructivos -lo denominan “picadoras de carne”-. Lo cual significa un abandono de espacios que entendemos como centrales si queremos producir alguna transformación en los servicios y modelos de organización del campo de la salud.
Todo ese proceso de deterioro macro y micro institucional, tiene repercusiones en la salud de los trabajadores de la salud; y es un tema que empieza a aparecer fuertemente y que los mismos trabajadores empiezan a colocar como problema.
Todo ello no es casual, sino que es el resultado de una construcción social e histórica, donde confluye un proceso de medicalización de la sociedad que determina que el modelo sea hegemónico y de allí la gran dificultad para cambiarlo.
Me parece necesario desarrollar uno de los puntos que se plantean en la convocatoria, el de los ejes para pensar. En ese sentido, quiero señalar que el problema no radica en hacer un buen diagnóstico, porque con seguridad vamos a coincidir fácilmente en él. Pero insistir en el diagnóstico nos remite a la lógica médica, como si el problema se solucionara con una receta. Me parece que no se puede pensar la política como una lógica del “debe ser”, sino que resulta necesario entenderla como un juego de actores en un campo donde confluyen distintos capitales; cctores que no necesariamente están guiados por la acción racional, ni tienen todos como objetivo la salud de las personas, donde hay fuertes procesos simbólicos en juego que llevan décadas de acumulación y que resulta muy complejo el deconstruirlos. Y en ello también es necesario reflexionar, porque sino la discusión no nos llevará a ningún lado.
Estos problemas se enfrentan también en otros países, aun en aquellos con gobiernos progresistas y con los cuales nos identificamos. Voy a traer dos anécdotas: Compañeros venezolanos nos comentaban los otros días sobre la insistencia de Chávez en colocar militares en el área de salud en los últimos cambios ministeriales, con lo cual la gente del campo sanitario queda en cierta manera relegada en los procesos de toma de decisiones. Segunda anécdota: en el último Congreso de ABRASCO, el Presidente Lula le decía al Ministro de Salud de Brasil algo mas o menos así, “Muy interesante todo esto del Congreso de la Salud Colectiva pero, ¿por qué los hospitales no funcionan?”. Estas cuestiones reflejan los niveles de medicalización, más allá de las posiciones a veces ideológicas. Ello debe resaltar la complejidad, en el sentido de ¿cómo hacer para colocar estos temas en la agenda pública? Y me parece que ahí no podemos obviar la complejidad y las profundas raíces sociales que tiene el Proceso-Salud-Enfermedad-Atención. Ya hace mucho tiempo, la Fundación Rockefeller planteaba que la medicina era mucho más útil que las bayonetas para dominar pueblos perspicaces.
Creo que el aproximarse a una búsqueda de soluciones –y en esta línea siempre hemos trabajado siguiendo a Mario Testa- implica la necesidad de construir nuevos y más actores sociales, para desnaturalizar y problematizar diferentes espacios y problemas. Los trabajadores de la salud enfrentan cotidianamente montones de situaciones que son frentes de combate y espacios de transformación de procesos de medicalización y de construcción de ciudadanía. La idea es aprovechar entonces esos espacios de autonomía que nos dan las organizaciones de salud, por su singular diseño, para avanzar en eso que Gramci definió como guerra de trincheras.
Es necesario, si queremos avanzar sobre la calidad de la gestión pública y de sus organizaciones, reclamar también una reforma profunda del Estado, si queremos gestionarlo de otra manera. La reforma del Estado no puede ser una bandera sólo del modelo neoliberal. Debemos entender que la estructura actual del Estado, como está diseñado, con sus normas y con sus lógicas, no permite un proceso de transformación. Tenemos que asumir que con las reglas de juego actuales, querer transformar el Estado es sumamente complejo por no decir imposible. Y esto también es parte de un proceso de acumulación histórica de poder que ha definido cierto funcionamiento de las cosas. Por eso insistimos en la necesidad de una reforma de estas organizaciones, pero desde adentro, y en esto vamos a seguir a Carlos Matus cuando planteaba que no hay posibilidades de cambiar a estas organizaciones desde afuera, ya que no responden a una ley, parecieran tener una capacidad de generar un sistema inmune que rechaza cualquier cosa que venga de afuera en el sentido de cambiarlas y/o reformarlas. Lo que hay que tratar de hacer es apostar a través de los trabajadores, a través de los sindicatos –y creo que ahí los sindicatos tienen un rol fundamental- producir una transformación desde adentro y en función de los procesos de trabajo.
No creemos que una ley de salud cambie la situación de salud porque la correlación de fuerzas de los actores no da para eso. Nuestro país en ese sentido tiende a ser un cementerio legislativo: podremos en el mejor de los casos conseguir legalidad pero ello no implica necesariamente construir legitimidad. Legitimidad significa la construcción de actores dentro de esas organizaciones y de la sociedad. En este sentido, traigo como un hecho positivo la cantidad de compañeros y compañeras –y esto es un hecho que me llama la atención- que a lo largo del país, en el sistema público, muchas veces de manera autónoma, buscan cambiar sus espacios situacionales. Creo que esta es una señal muy positiva. El reconocer que esos trabajadores que enfrentan situaciones epidemiológicas complejas, que enfrentan problemas graves al interior de sus organizaciones, están luchando por transformar esas organizaciones es un dato necesario de recuperar.
No creo que la solución a los problemas del campo de la salud pase por aceptar como progresista la división entre APS para el sector público y alta tecnología para el sector privado. Ese juego que se está planteando, implica que toda la medicina rentable quede en el sector privado. Por ejemplo en Argentina hay 25.000 pacientes en diálisis y más del 95% es tratado en forma privada, pero el 90% es financiado por el sector público, donde el PAMI y el PROFE son los principales financiadores de un negocio aproximado de 25 millones de dólares mensuales. Si analizamos las prestaciones de internación psiquiátrica, geriátrica, o de discapacidad a nivel país veremos situaciones muy similares.
Ahora si uno se coloca en la lógica del “debe ser” es muy fácil encontrar la solución, sólo hay que conseguir fusionar los fondos del PAMI, de las obras sociales provinciales y convencer a los trabajadores que se fusione el sector público y el de obras sociales para crear un Sistema de Salud Nacional público y gratuito. ¿Y los recursos de poder para lograr ello? ¿y los actores a favor de ello? y ¿el consenso para lograrlo?
Por ello insistimos que el tema está en construir actores capaces, no sólo de enunciar el “debe ser” sino de poseer recursos de poder y capacidades de gestión/gobierno como para poder hacer lo que decimos que hay que hacer. Porque si no, lo que lograremos será una constante de compañeros/as golpeados, derrotados por el avance de los que tienen intereses claramente económicos en el campo. Es decir, me parece que no podemos obviar la complejidad de un campo que gasta el doble en porcentajes del PBI en salud que en educación, y los que venimos de prácticas asistenciales sabemos que lo educativo es un elemento central en la causalidad de muchos de los problemas que se atienden en las organizaciones como enfermedades o problemas.
Quiero recuperar entonces toda esa cantidad de compañeros/as que buscan capacitarse; quiero recuperar también las múltiples experiencias que buscan revertir las situaciones señaladas, por ejemplo ayer me mandó por mail una compañera de Formosa, Susana Somoza, con un diagnóstico de lo que está pasando en esa provincia, tratando de que se difundieran en este espacio. Esas señales sistemáticas de tantas compañeras y compañeros que están luchando, me parece que son una señal positiva y que es necesario encontrar canales de confluencia de todo ello. Me parece que en esto no se deben abandonar los procesos de construcción del cotidiano. Ese proceso de transformación no es un proceso sólo superestructural, sino, -y lo creo profundamente y vuelvo a decirlo- una larga guerra de trincheras que implica una lucha institucional en cada espacio de trabajo, en cada situación -aunque sea mínima. Celebro los espacios como este, que deberían multiplicarse, en el sentido de ser espacios de problematización y difusión de experiencias e ideas, pero que deben ser acompañados de un trabajo sistemático, militante y de alto compromiso en el cotidiano.
Siento preocupación que confundamos estos encuentros con meras celebraciones o rituales. Tenemos que escaparle a ello porque hay gente que la está pasando mal y creo que es nuestro compromiso como ciudadanos aspirar a otra idea de nación, a otra idea de ciudadanía. Sabemos que no es fácil. Los conflictos que se están viviendo en el país demuestran que no lo es y que se enfrentan fuerzas sumamente poderosas. No los vamos a derrotar con palabras. Gracias.
Hablar de todos estos puntos en quince minutos es un desafío, pero voy a tratar de plantear algunas cuestiones. El diagnóstico de la situación de la salud de las personas y del sistema no es muy estimulante. Viejos y nuevos problemas epidemiológicos y organizacionales afectan al sistema y a la población.
Por ello, me permitiría empezar diciendo que si hay algún depresivo grave entre los presentes, sería recomendable que se retire de la sala. ¿Por qué? Porque el diagnóstico epidemiológico del país dista mucho de lo que se esperaría en resultados al analizar el gasto en salud que tiene el país -casi el equivalente al 10% de su Producto Bruto Interno-. Ese gasto se acompaña de indicadores que dan vergüenza, si los comparamos con la dimensión de gasto y con el conocimiento acumulado técnico de las disciplinas o el conocimiento más generalizado del campo socio-sanitario. Que en el año 2010, en Salta, existan, de base endémica, entre 100 y 200 casos anuales de leishmaniasis, o que la tuberculosis sigue estando presente en el país en todos lados, y que los médicos que están en centros de salud la señalen como problema cotidiano, son claros ejemplos de lo que estamos señalando. Como también lo es que en las provincias de la Patagonia siga el tema de la hidatidosis como problema de salud pública. Menciono las anteriores, por sólo nombrar algunas de las viejas enfermedades que serían de muy fácil erradicación, si hubiera decisión política de las autoridades de salud. Pero no solo estos temas no están en la agenda, sino que la agenda la ocupan la gripe A y el negocio de la vacunas.
A las cuestiones epidemiológicas que venimos acumulando como problemas no resueltos a lo largo de décadas, se agregan los viejos y nuevos problemas organizacionales. Entre los nuevos, observamos hechos que realmente llaman la atención, por ejemplo, la existencia de vacantes en las residencias. En los últimos tiempos empiezan a quedar vacantes, cuando históricamente eran un elemento significativo en la realización profesional de un egresado de una facultad. Otro tema que comenzó a aparecer en agenda desde los ´90, es el de la violencia a los trabajadores de salud, problemas que no aparecen sólo en Argentina. También la violencia al interior de las organizaciones. La otra vez hablaba con el presidente de un círculo médico de la provincia de Buenos Aires y me decía que el principal motivo de los juicios que tenían en el colegio estaba dado por conflictos entre colegas de trabajo, que era quienes motivaban las denuncias.
Pero también continúan los viejos problemas organizacionales: la expansión tecnológica irracional; la medicalización; el negocio de los medicamentos; el deterioro de la infraestructura; los modelos formadores de las universidades basados en lógicas biomédicas; los problemas organizacionales y la insatisfacción de la población por sólo citar algunos de los mas importantes.
En una organización compleja como es la organización de salud -y voy a ir avanzando sobre ello- otro tema que realmente aparece como preocupante, es el de las capacidades de gestión/gobierno. Así, tenemos a compañeros y compañeras que llegan a espacios de gestión y terminan muy golpeados en dicho proceso y en general con muy poca ilusión en volver a desempeñar un cargo. Ello se refleja en la ausencia de interesados en ocupar cargos de gestión a nivel nacional, provincial o municipal. Cargos que, históricamente, representaron en el país -como mínimo- un símbolo de realización profesional, hoy no son procurados por los profesionales, porque ven a esos procesos como destructivos -lo denominan “picadoras de carne”-. Lo cual significa un abandono de espacios que entendemos como centrales si queremos producir alguna transformación en los servicios y modelos de organización del campo de la salud.
Todo ese proceso de deterioro macro y micro institucional, tiene repercusiones en la salud de los trabajadores de la salud; y es un tema que empieza a aparecer fuertemente y que los mismos trabajadores empiezan a colocar como problema.
Todo ello no es casual, sino que es el resultado de una construcción social e histórica, donde confluye un proceso de medicalización de la sociedad que determina que el modelo sea hegemónico y de allí la gran dificultad para cambiarlo.
Me parece necesario desarrollar uno de los puntos que se plantean en la convocatoria, el de los ejes para pensar. En ese sentido, quiero señalar que el problema no radica en hacer un buen diagnóstico, porque con seguridad vamos a coincidir fácilmente en él. Pero insistir en el diagnóstico nos remite a la lógica médica, como si el problema se solucionara con una receta. Me parece que no se puede pensar la política como una lógica del “debe ser”, sino que resulta necesario entenderla como un juego de actores en un campo donde confluyen distintos capitales; cctores que no necesariamente están guiados por la acción racional, ni tienen todos como objetivo la salud de las personas, donde hay fuertes procesos simbólicos en juego que llevan décadas de acumulación y que resulta muy complejo el deconstruirlos. Y en ello también es necesario reflexionar, porque sino la discusión no nos llevará a ningún lado.
Estos problemas se enfrentan también en otros países, aun en aquellos con gobiernos progresistas y con los cuales nos identificamos. Voy a traer dos anécdotas: Compañeros venezolanos nos comentaban los otros días sobre la insistencia de Chávez en colocar militares en el área de salud en los últimos cambios ministeriales, con lo cual la gente del campo sanitario queda en cierta manera relegada en los procesos de toma de decisiones. Segunda anécdota: en el último Congreso de ABRASCO, el Presidente Lula le decía al Ministro de Salud de Brasil algo mas o menos así, “Muy interesante todo esto del Congreso de la Salud Colectiva pero, ¿por qué los hospitales no funcionan?”. Estas cuestiones reflejan los niveles de medicalización, más allá de las posiciones a veces ideológicas. Ello debe resaltar la complejidad, en el sentido de ¿cómo hacer para colocar estos temas en la agenda pública? Y me parece que ahí no podemos obviar la complejidad y las profundas raíces sociales que tiene el Proceso-Salud-Enfermedad-Atención. Ya hace mucho tiempo, la Fundación Rockefeller planteaba que la medicina era mucho más útil que las bayonetas para dominar pueblos perspicaces.
Creo que el aproximarse a una búsqueda de soluciones –y en esta línea siempre hemos trabajado siguiendo a Mario Testa- implica la necesidad de construir nuevos y más actores sociales, para desnaturalizar y problematizar diferentes espacios y problemas. Los trabajadores de la salud enfrentan cotidianamente montones de situaciones que son frentes de combate y espacios de transformación de procesos de medicalización y de construcción de ciudadanía. La idea es aprovechar entonces esos espacios de autonomía que nos dan las organizaciones de salud, por su singular diseño, para avanzar en eso que Gramci definió como guerra de trincheras.
Es necesario, si queremos avanzar sobre la calidad de la gestión pública y de sus organizaciones, reclamar también una reforma profunda del Estado, si queremos gestionarlo de otra manera. La reforma del Estado no puede ser una bandera sólo del modelo neoliberal. Debemos entender que la estructura actual del Estado, como está diseñado, con sus normas y con sus lógicas, no permite un proceso de transformación. Tenemos que asumir que con las reglas de juego actuales, querer transformar el Estado es sumamente complejo por no decir imposible. Y esto también es parte de un proceso de acumulación histórica de poder que ha definido cierto funcionamiento de las cosas. Por eso insistimos en la necesidad de una reforma de estas organizaciones, pero desde adentro, y en esto vamos a seguir a Carlos Matus cuando planteaba que no hay posibilidades de cambiar a estas organizaciones desde afuera, ya que no responden a una ley, parecieran tener una capacidad de generar un sistema inmune que rechaza cualquier cosa que venga de afuera en el sentido de cambiarlas y/o reformarlas. Lo que hay que tratar de hacer es apostar a través de los trabajadores, a través de los sindicatos –y creo que ahí los sindicatos tienen un rol fundamental- producir una transformación desde adentro y en función de los procesos de trabajo.
No creemos que una ley de salud cambie la situación de salud porque la correlación de fuerzas de los actores no da para eso. Nuestro país en ese sentido tiende a ser un cementerio legislativo: podremos en el mejor de los casos conseguir legalidad pero ello no implica necesariamente construir legitimidad. Legitimidad significa la construcción de actores dentro de esas organizaciones y de la sociedad. En este sentido, traigo como un hecho positivo la cantidad de compañeros y compañeras –y esto es un hecho que me llama la atención- que a lo largo del país, en el sistema público, muchas veces de manera autónoma, buscan cambiar sus espacios situacionales. Creo que esta es una señal muy positiva. El reconocer que esos trabajadores que enfrentan situaciones epidemiológicas complejas, que enfrentan problemas graves al interior de sus organizaciones, están luchando por transformar esas organizaciones es un dato necesario de recuperar.
No creo que la solución a los problemas del campo de la salud pase por aceptar como progresista la división entre APS para el sector público y alta tecnología para el sector privado. Ese juego que se está planteando, implica que toda la medicina rentable quede en el sector privado. Por ejemplo en Argentina hay 25.000 pacientes en diálisis y más del 95% es tratado en forma privada, pero el 90% es financiado por el sector público, donde el PAMI y el PROFE son los principales financiadores de un negocio aproximado de 25 millones de dólares mensuales. Si analizamos las prestaciones de internación psiquiátrica, geriátrica, o de discapacidad a nivel país veremos situaciones muy similares.
Ahora si uno se coloca en la lógica del “debe ser” es muy fácil encontrar la solución, sólo hay que conseguir fusionar los fondos del PAMI, de las obras sociales provinciales y convencer a los trabajadores que se fusione el sector público y el de obras sociales para crear un Sistema de Salud Nacional público y gratuito. ¿Y los recursos de poder para lograr ello? ¿y los actores a favor de ello? y ¿el consenso para lograrlo?
Por ello insistimos que el tema está en construir actores capaces, no sólo de enunciar el “debe ser” sino de poseer recursos de poder y capacidades de gestión/gobierno como para poder hacer lo que decimos que hay que hacer. Porque si no, lo que lograremos será una constante de compañeros/as golpeados, derrotados por el avance de los que tienen intereses claramente económicos en el campo. Es decir, me parece que no podemos obviar la complejidad de un campo que gasta el doble en porcentajes del PBI en salud que en educación, y los que venimos de prácticas asistenciales sabemos que lo educativo es un elemento central en la causalidad de muchos de los problemas que se atienden en las organizaciones como enfermedades o problemas.
Quiero recuperar entonces toda esa cantidad de compañeros/as que buscan capacitarse; quiero recuperar también las múltiples experiencias que buscan revertir las situaciones señaladas, por ejemplo ayer me mandó por mail una compañera de Formosa, Susana Somoza, con un diagnóstico de lo que está pasando en esa provincia, tratando de que se difundieran en este espacio. Esas señales sistemáticas de tantas compañeras y compañeros que están luchando, me parece que son una señal positiva y que es necesario encontrar canales de confluencia de todo ello. Me parece que en esto no se deben abandonar los procesos de construcción del cotidiano. Ese proceso de transformación no es un proceso sólo superestructural, sino, -y lo creo profundamente y vuelvo a decirlo- una larga guerra de trincheras que implica una lucha institucional en cada espacio de trabajo, en cada situación -aunque sea mínima. Celebro los espacios como este, que deberían multiplicarse, en el sentido de ser espacios de problematización y difusión de experiencias e ideas, pero que deben ser acompañados de un trabajo sistemático, militante y de alto compromiso en el cotidiano.
Siento preocupación que confundamos estos encuentros con meras celebraciones o rituales. Tenemos que escaparle a ello porque hay gente que la está pasando mal y creo que es nuestro compromiso como ciudadanos aspirar a otra idea de nación, a otra idea de ciudadanía. Sabemos que no es fácil. Los conflictos que se están viviendo en el país demuestran que no lo es y que se enfrentan fuerzas sumamente poderosas. No los vamos a derrotar con palabras. Gracias.
Dr. Jorge Yabkowski
Como saben nuestra organización, FESPROSA, tiene base en una regiónal un poquito más conocida para ustedes que es la CICOP en la provincia de Buenos Aires. Hoy estamos trabajando en 21 provincias argentinas, organizando profesionales y en realidad a casi todos los trabajadores de la salud.
Terminamos el día de ayer un congreso donde en la discusión aparecía la necesidad clara de una agenda nacional para los trabajadores, porque la fuerza de la fragmentación que plantea Mario (Rovere) en el sistema es tan brutal que por décadas no pudimos plantear más que en una coordinación transitoria de luchas. Y cuando se pasaba, y se pasa, de una coordinación transitoria de lucha de los trabajadores de la salud a pensar en términos de agenda política nacional, nos encontramos con una gran dificultad. El esfuerzo que estamos haciendo en estos últimos cuatro años tiene que ver con eso, con construir, como también decía Hugo (Spinelli), un actor que en este juego complejo pueda influir positivamente en la democratización general del sistema de salud y de la sociedad y dar algún tipo de señal o jugar con los otros actores, en un cambio progresivo. También compartimos con el Nono ( Frondizi) – soy miembro del consejo ejecutivo nacional de la CTA- la necesidad de que esto se proyecte al conjunto del mundo del trabajo.
Voy a tomar varias de las cosas que se han dicho para darles una vuelta de tuerca. La primera, el tema de “la ancha avenida” de los logros del gobierno. Es cierto que podemos ver la estatización de las AFJP o este comienzo de ingreso universal. Pero nos cuesta, nos costó a todos, ver en salud algo que podamos rescatar en los últimos años. Creo que, desde el sector salud, que es bastante poco. Nuestra historia, la de los trabajadores, con las administraciones previas al 2001 y con las del 2001 en adelante, ha sido extremadamente conflictiva, y creemos que no se aprovechó una oportunidad que Mario ( Rovere ) señala siempre: el abandono del terreno por el sector privado en la crisis, donde el sector público fue el único que respondió. Fue en ese momento cuando el gasto del sector público cayó a su nivel histórico más bajo y por primera vez estuvo el gasto privado por encima de absolutamente todo: el gasto de bolsillo de la población pasó casi al 50% en el 2002 en la salud argentina. Desde el punto de vista de lo que hoy nosotros estamos planteando o pensando para influir positivamente en el sistema de salud, y desde la perspectiva de una transformación democrática, estamos viendo este pacto de gobernabilidad (las Obras Sociales sindicales) que señala Mario y que algunos remontan al propio origen del sistema. Hay una discusión muy linda, contada por un investigador australiano, entre Carrillo y Perón, cuando Carrillo le pide la plata que él iba a destinar al Instituto Social Ferroviario, el primero que crea Perón. Perón le dice “No… está bien. Toda la plata que necesites de la Fundación Evita… los hospitales… pero vos dejame esta parte ( el ferroviario ) para mí porque la necesito”. Fue en función de construir incipientemente este pacto de gobernabilidad. La ley 18610 fue una vuelta de tuerca tremenda y hoy está en la médula del sistema de gobernabilidad argentina. Entonces uno tiene la impresión de que, de acá al 2011, difícilmente esto se pueda desarmar y que la fuerza política que hay que crear para avanzar en la desfragmentación y empezar a pensar que ese dinero de derecho privado real ( el de las Obras Sociales) se convierta en dinero de uso público es algo extremadamente dificultoso. Sin embargo, obviamente, la gran dificultad no tiene que, de alguna manera, hacernos bajar los brazos, porque también, como se señalaba, si el emergente de esto se llama hoy Zanola o la mafia de los medicamentos, también este sistema de gobernabilidad ligado a prestaciones de salud está en crisis. Probablemente no es una crisis brutal que implique ya una reforma o una posibilidad basada en el sector público, pero sí tiene síntomas de descomposición que necesitan de una discusión ciudadana compleja.
Desde el punto de vista de cuáles son nuestras banderas en este momento, pasamos absolutamente al tema de la coyuntura. Les voy a decir lo que levantamos anteayer -algunos de ustedes lo habrán leído- en el día mundial de la salud: una paritaria nacional de salud, una ley nacional de financiamiento del sector público y la necesidad de retomar alguna idea muy importante, como es la ley de gratuidad del sistema. Es decir, iniciativas muy concretas que, si bien pueden empalmar con una discusión general que también tiene estado parlamentario -el nuevo proyecto de una ley general de salud-, nos parece que son mucho más operativas en el sentido de marcar una agenda política posible para construir de aquí al 2011.
Desde que asumió Manzur, nosotros le pedimos, como federación, 10 entrevistas. En la última me llamó uno de sus asesores, su mano derecha y me dijo : “Tomamos un café, Jorge, a una cuadra del ministerio, pero no te vamos a recibir…no los vamos a recibir. No es mala voluntad, vos tenés que entender que todo lo que vos pedís, paritaria nacional, ley de financiamiento, que nos impliquemos en el tema de las provincias… no te podemos dar nada, porque no tenemos ni la plata, ni la decisión política para hacerlo. Fijate vos que ni fuimos Tucumán…” donde ustedes saben que hubo un conflicto extraordinario, que no fue un conflicto de salud, sino un conflicto verdaderamente ciudadano que terminó en un acuerdo favorable para los trabajadores por la potencia social que tenía, y donde el ministro de salud tucumano, vicegobernador en ejercicio de licencia, no apareció. “Vos te imaginás, si solucionamos el problema en una provincia, después se nos tiran todas las provincias encima… Y quienes conocen el funcionamiento del Consejo Federal de Salud… y cuando le llevamos este planteo de paritaria nacional para poder empezar a discutir en una mesa de trabajo quizás, a lo mejor, parecida a la paritaria nacional de educación, que ya está bastante bombardeada, ¿qué nos dicen? Te imaginás con el quilombo que ustedes le hacen a cada provincia, si encima los juntamos a los veinticuatro?”
Desgraciadamente esta misma contestación nos la dieron en la única entrevista en cuatro años que tuvimos con Ginés Gonzales García: “Paritaria de salud, ni lo sueñes…Aparte, trabajo precarizado… –nos dijo Ginés-, si ustedes son un montón… Por lo menos les damos médicos comunitarios .Es algo… no te quejes de precarización”. Con la Ministra Ocaña, cuanto también asumió nos dijo: “Imposible, no tengo ninguna correlación, los ministros me matan…”. Ahora Manzur lo mandó decir por un tercero…
Es decir que el escenario de fragmentación que plantea Mario es extraordinariamente profundo, está metido en la médula y está llevando o dispara en las jurisdicciones procesos de precarización laboral, y de degradación y de fragmentación del mercado estatal del trabajo que son intolerables. Una enfermera de Santiago del Estero que trabaja en el Hospital de Niños a 35 horas semanales cobra 680 $ en negro pagando monotributo y están así el 70% de los trabajadores de la salud de Sgo del Estero. Cuando, para captar gente, Caleta Olivia toma con 12000$ o 10000$ compañeros full time en Tierra del Fuego. Una fragmentación absolutamente extraordinaria donde no hay ningún piso de derechos, y la dificultad enorme de construir este actor necesario para poder influir y sostener el sistema público. Yo creo que no hay decisión politica en el maximo nivel del poder de sostener al sistema público. Lo tengo que decir con mucho dolor, el Ministro llevó a la presidenta a Malvinas Argentinas. La Presidenta la llamó capital de la salud pública. Y es un lugar donde está prohibida la actividad sindical, están todos los trabajadores precarizados, se le cobra a la gente y tiene 14/1000 de mortalidad infantil, cifra que es más grande que la de San Miguel y de muchos otros partidos pobres del segundo cordón del conurbano boanerense… Es decir, se hace inducir a errores que implican quizás una falta de visión como decía Mario, creo. Como que los políticos no se quieren meter en salud y al no meterse y confiar en quienes hoy la están administrando, son llevados a cometer este tipo de errores.
Creo sin embargo que hay una oportunidad, me parece que hoy podríamos razonablemente pensar que podría empezar a desempolvarse el debate sobre una ley general de salud. Creo que la necesidad imperiosa de financiamiento federal del sistema público contra trabajo en blanco y programas sanitarios puede encontrar un espacio. El diputado Leo Gorbacz de Tierra del fuego presentó un proyecto extraordinario, que tiene estado parlamentario, y por suerte va a ser representado y espero que sea apoyado por distintos bloques…
Voy cerrando, me parece que es clave el proyecto que impulsamos con muchas organizaciones, votado por unanimidad en la Cámara de diputados el 18 de agosto de 2003, que es la ley de gratuidad que impide una cosa tan sencilla como cobrarle a la gente en los hospitales públicos, pero que fue vetada en el senado y guardada (como la regulación de la medicina prepaga) en la comisión de salud del senado , por orden de GGG, directamente. Nos dijeron los senadores “Ginés no quiere ley de gratuidad”.
Nosotros creemos que hoy hay una nueva oportunidad, una nueva ventana para poder discutir estos temas porque, evidentemente, sostener el sistema público, aumentar esta inversión en el PBI, es la única manera de reducir el gasto de bolsillo y de incidir positivamente en el sistema. No creo que se pueda desarmar el sistema de gobernabilidad-Obras Sociales en lo inmediato, no creo que se pueda desfragmentar rápidamente el sistema, pero sí podemos dar un primer paso que es apostar en esta etapa a construir un nuevo sector público con otras reglas de juego, con financiamiento, con trabajo en blanco y con capacidad de respuesta en APS y en alta complejidad para el conjunto de la población.
Desde los trabajadores de la salud, desde nuestra FREPOSA, desde la CTA, esa es nuestra apuesta y seguramente vamos a estar trabajando con todos aquellos que, independientemente de la ubicación que tengan en el tablero político, apuesten a esta agenda y a construirla en conjunto.
Terminamos el día de ayer un congreso donde en la discusión aparecía la necesidad clara de una agenda nacional para los trabajadores, porque la fuerza de la fragmentación que plantea Mario (Rovere) en el sistema es tan brutal que por décadas no pudimos plantear más que en una coordinación transitoria de luchas. Y cuando se pasaba, y se pasa, de una coordinación transitoria de lucha de los trabajadores de la salud a pensar en términos de agenda política nacional, nos encontramos con una gran dificultad. El esfuerzo que estamos haciendo en estos últimos cuatro años tiene que ver con eso, con construir, como también decía Hugo (Spinelli), un actor que en este juego complejo pueda influir positivamente en la democratización general del sistema de salud y de la sociedad y dar algún tipo de señal o jugar con los otros actores, en un cambio progresivo. También compartimos con el Nono ( Frondizi) – soy miembro del consejo ejecutivo nacional de la CTA- la necesidad de que esto se proyecte al conjunto del mundo del trabajo.
Voy a tomar varias de las cosas que se han dicho para darles una vuelta de tuerca. La primera, el tema de “la ancha avenida” de los logros del gobierno. Es cierto que podemos ver la estatización de las AFJP o este comienzo de ingreso universal. Pero nos cuesta, nos costó a todos, ver en salud algo que podamos rescatar en los últimos años. Creo que, desde el sector salud, que es bastante poco. Nuestra historia, la de los trabajadores, con las administraciones previas al 2001 y con las del 2001 en adelante, ha sido extremadamente conflictiva, y creemos que no se aprovechó una oportunidad que Mario ( Rovere ) señala siempre: el abandono del terreno por el sector privado en la crisis, donde el sector público fue el único que respondió. Fue en ese momento cuando el gasto del sector público cayó a su nivel histórico más bajo y por primera vez estuvo el gasto privado por encima de absolutamente todo: el gasto de bolsillo de la población pasó casi al 50% en el 2002 en la salud argentina. Desde el punto de vista de lo que hoy nosotros estamos planteando o pensando para influir positivamente en el sistema de salud, y desde la perspectiva de una transformación democrática, estamos viendo este pacto de gobernabilidad (las Obras Sociales sindicales) que señala Mario y que algunos remontan al propio origen del sistema. Hay una discusión muy linda, contada por un investigador australiano, entre Carrillo y Perón, cuando Carrillo le pide la plata que él iba a destinar al Instituto Social Ferroviario, el primero que crea Perón. Perón le dice “No… está bien. Toda la plata que necesites de la Fundación Evita… los hospitales… pero vos dejame esta parte ( el ferroviario ) para mí porque la necesito”. Fue en función de construir incipientemente este pacto de gobernabilidad. La ley 18610 fue una vuelta de tuerca tremenda y hoy está en la médula del sistema de gobernabilidad argentina. Entonces uno tiene la impresión de que, de acá al 2011, difícilmente esto se pueda desarmar y que la fuerza política que hay que crear para avanzar en la desfragmentación y empezar a pensar que ese dinero de derecho privado real ( el de las Obras Sociales) se convierta en dinero de uso público es algo extremadamente dificultoso. Sin embargo, obviamente, la gran dificultad no tiene que, de alguna manera, hacernos bajar los brazos, porque también, como se señalaba, si el emergente de esto se llama hoy Zanola o la mafia de los medicamentos, también este sistema de gobernabilidad ligado a prestaciones de salud está en crisis. Probablemente no es una crisis brutal que implique ya una reforma o una posibilidad basada en el sector público, pero sí tiene síntomas de descomposición que necesitan de una discusión ciudadana compleja.
Desde el punto de vista de cuáles son nuestras banderas en este momento, pasamos absolutamente al tema de la coyuntura. Les voy a decir lo que levantamos anteayer -algunos de ustedes lo habrán leído- en el día mundial de la salud: una paritaria nacional de salud, una ley nacional de financiamiento del sector público y la necesidad de retomar alguna idea muy importante, como es la ley de gratuidad del sistema. Es decir, iniciativas muy concretas que, si bien pueden empalmar con una discusión general que también tiene estado parlamentario -el nuevo proyecto de una ley general de salud-, nos parece que son mucho más operativas en el sentido de marcar una agenda política posible para construir de aquí al 2011.
Desde que asumió Manzur, nosotros le pedimos, como federación, 10 entrevistas. En la última me llamó uno de sus asesores, su mano derecha y me dijo : “Tomamos un café, Jorge, a una cuadra del ministerio, pero no te vamos a recibir…no los vamos a recibir. No es mala voluntad, vos tenés que entender que todo lo que vos pedís, paritaria nacional, ley de financiamiento, que nos impliquemos en el tema de las provincias… no te podemos dar nada, porque no tenemos ni la plata, ni la decisión política para hacerlo. Fijate vos que ni fuimos Tucumán…” donde ustedes saben que hubo un conflicto extraordinario, que no fue un conflicto de salud, sino un conflicto verdaderamente ciudadano que terminó en un acuerdo favorable para los trabajadores por la potencia social que tenía, y donde el ministro de salud tucumano, vicegobernador en ejercicio de licencia, no apareció. “Vos te imaginás, si solucionamos el problema en una provincia, después se nos tiran todas las provincias encima… Y quienes conocen el funcionamiento del Consejo Federal de Salud… y cuando le llevamos este planteo de paritaria nacional para poder empezar a discutir en una mesa de trabajo quizás, a lo mejor, parecida a la paritaria nacional de educación, que ya está bastante bombardeada, ¿qué nos dicen? Te imaginás con el quilombo que ustedes le hacen a cada provincia, si encima los juntamos a los veinticuatro?”
Desgraciadamente esta misma contestación nos la dieron en la única entrevista en cuatro años que tuvimos con Ginés Gonzales García: “Paritaria de salud, ni lo sueñes…Aparte, trabajo precarizado… –nos dijo Ginés-, si ustedes son un montón… Por lo menos les damos médicos comunitarios .Es algo… no te quejes de precarización”. Con la Ministra Ocaña, cuanto también asumió nos dijo: “Imposible, no tengo ninguna correlación, los ministros me matan…”. Ahora Manzur lo mandó decir por un tercero…
Es decir que el escenario de fragmentación que plantea Mario es extraordinariamente profundo, está metido en la médula y está llevando o dispara en las jurisdicciones procesos de precarización laboral, y de degradación y de fragmentación del mercado estatal del trabajo que son intolerables. Una enfermera de Santiago del Estero que trabaja en el Hospital de Niños a 35 horas semanales cobra 680 $ en negro pagando monotributo y están así el 70% de los trabajadores de la salud de Sgo del Estero. Cuando, para captar gente, Caleta Olivia toma con 12000$ o 10000$ compañeros full time en Tierra del Fuego. Una fragmentación absolutamente extraordinaria donde no hay ningún piso de derechos, y la dificultad enorme de construir este actor necesario para poder influir y sostener el sistema público. Yo creo que no hay decisión politica en el maximo nivel del poder de sostener al sistema público. Lo tengo que decir con mucho dolor, el Ministro llevó a la presidenta a Malvinas Argentinas. La Presidenta la llamó capital de la salud pública. Y es un lugar donde está prohibida la actividad sindical, están todos los trabajadores precarizados, se le cobra a la gente y tiene 14/1000 de mortalidad infantil, cifra que es más grande que la de San Miguel y de muchos otros partidos pobres del segundo cordón del conurbano boanerense… Es decir, se hace inducir a errores que implican quizás una falta de visión como decía Mario, creo. Como que los políticos no se quieren meter en salud y al no meterse y confiar en quienes hoy la están administrando, son llevados a cometer este tipo de errores.
Creo sin embargo que hay una oportunidad, me parece que hoy podríamos razonablemente pensar que podría empezar a desempolvarse el debate sobre una ley general de salud. Creo que la necesidad imperiosa de financiamiento federal del sistema público contra trabajo en blanco y programas sanitarios puede encontrar un espacio. El diputado Leo Gorbacz de Tierra del fuego presentó un proyecto extraordinario, que tiene estado parlamentario, y por suerte va a ser representado y espero que sea apoyado por distintos bloques…
Voy cerrando, me parece que es clave el proyecto que impulsamos con muchas organizaciones, votado por unanimidad en la Cámara de diputados el 18 de agosto de 2003, que es la ley de gratuidad que impide una cosa tan sencilla como cobrarle a la gente en los hospitales públicos, pero que fue vetada en el senado y guardada (como la regulación de la medicina prepaga) en la comisión de salud del senado , por orden de GGG, directamente. Nos dijeron los senadores “Ginés no quiere ley de gratuidad”.
Nosotros creemos que hoy hay una nueva oportunidad, una nueva ventana para poder discutir estos temas porque, evidentemente, sostener el sistema público, aumentar esta inversión en el PBI, es la única manera de reducir el gasto de bolsillo y de incidir positivamente en el sistema. No creo que se pueda desarmar el sistema de gobernabilidad-Obras Sociales en lo inmediato, no creo que se pueda desfragmentar rápidamente el sistema, pero sí podemos dar un primer paso que es apostar en esta etapa a construir un nuevo sector público con otras reglas de juego, con financiamiento, con trabajo en blanco y con capacidad de respuesta en APS y en alta complejidad para el conjunto de la población.
Desde los trabajadores de la salud, desde nuestra FREPOSA, desde la CTA, esa es nuestra apuesta y seguramente vamos a estar trabajando con todos aquellos que, independientemente de la ubicación que tengan en el tablero político, apuesten a esta agenda y a construirla en conjunto.
Marcelo “Nono” Frondizi
Primero quiero agradecer a los compañeros de Carta Abierta por habernos invitado. Yo soy un trabajador del escalafón general del Gobierno de la ciudad de Buenos Aires. También quiero aclararle a Mario, quien dice que soy un viejo dirigente, que hace mucho que soy joven… que es distinto. Eso no es mío, es de Jauretche.
Me voy a tomar el atrevimiento de leer algo: “Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios como causa de enfermedad son una pobre causa. Ahí está planteado el debate de la salud”. Es de Ramón Carrillo, quien fue el Ministro de Salud del gobierno popular del General Perón, el gobierno que más justicia social y distribución de la riqueza logró en este país. Por eso los trabajadores, en su mayoría, tienen una identidad política, porque es parte de su historia. Me parece que ese es el debate, un debate importante.
Pero imagínense la situación a nivel nacional. En general yo coincido en la debilidad política o en la no-decisión política de avanzar decididamente del gobierno nacional en el área de la salud. Pero ahí hay intereses, intereses muy profundos. ¿Por qué? Porque este gobierno nacional, compañeros, es un gobierno en disputa. Quiere decir que la resolución de la contradicción y los avances que muchísimos de nosotros reconocemos solo se puede resolver si hay organización popular y participación. Y también depende de que nosotros en el caso del que estamos hablando tengamos una agenda política pública que nos permita instalar este debate de la salud pública como lo hemos hecho con los compañeros de XXX y como lo hemos hecho con los docentes instalando la carpa de la salud y la educación al gobierno de este fascista de Macri.
Entonces el problema de la salud es un problema de poder y el problema del poder se resuelve con un importante grado de acumulación de fuerzas y de construcción política. ¿Por qué? Porque las decisiones para empujar hacia adelante las mejores políticas sólo pueden ser posibles si hay una organización popular que las sustente. Y digo esto porque la derecha en la Argentina, y también algunos compañeros con los cuales tenemos un montón de coincidencias, están en una avanzada cerril para destituir las mejores políticas de este gobierno. Lo digo porque yo voy a la vida concreta, a lo que vemos todos los días como trabajadores: cómo juega la derecha. Imagínense lo que pueden llegar a decir el grupo monopólico, los grandes medios, todos los especialistas esos chotos que aparecen ahí explicándonos a nosotros el problema de la gripe A, el de la gripe porcina… Ahí hay intereses. Y bien decía alguien por ahí, también hay sindicalistas que están a favor de los intereses de la no-transformación de la problemática de la salud. Porque cobran, cobran… Al pan, pan y al vino, vino.
Yo voy a retomar algo que dijo Hugo, esto de la guerra de trincheras. Yo no creo en la mirada sólo estrategista de los manuales: “esto va para allá, vos te tomás el subte acá, hacés mil km. y llegamos al socialismo”. No, querido. Yo lo veo de otra manera. Creo que la construcción de una política liberadora tiene que ver, en el área de la salud y quizás en otras, en la educación – no me quiero hacer el maestro porque no lo soy - con las cosas que planteaba el compañero Hugo. Yo voy a dar tres ejemplos de los más recientes en capital. Uno es el triunfo espectacular de la comunidad y de los trabajadores para impedir que se cierre el Lagleyze. Eso es construcción de poder concreto y enfrentamiento concreto a las políticas neoliberales de salud del Sr. Jorge Lemus y demás. El otro triunfo, que tiene características distintas, es el de los compañeros y las compañeras del Ameghino. Instalaron el debate sobre la progresividad de la Ley 448, que pone en duda y en crisis las políticas manicomiales de encierro. Esto no quiere decir cerrar el Borda, el Moyano, el Tobar García ni mi trabajo, que son los talleres protegidos. Es la guerra de trincheras permanente. Talleres protegidos: nosotros como trabajadores hicimos una ley, la 955 que fue aprobada por la legislatura - no por esta, por la anterior - que permite potenciar esa institución ambulatoria, un programa de salud que tiene que ver con la recuperación de la autonomía de los pacientes en función de su inserción en la sociedad. Aún con el gobierno de Macri estamos instalando un nuevo taller. Presentamos cinco o seis proyectos de ley, porque los trabajadores también sabemos escribir leyes a veces, no necesitamos a los señores diputados, y las escribimos bastante bien. Dos de ellos que ya han salido, y hay otro que a los gorilas les va a doler mucho porque ese taller en su sede central fue parte de la Fundación Eva Perón. Lo vamos a llamar Taller Protegido de Salud Mental “Eva Perón”…
Por eso digo esto de la guerra de trincheras, de la batalla, que no está todo perdido… Porque a mí los catastrofistas no me gustan, la verdad que no me gustan. Por ahí me equivoco, no pretendo tener la razón… Planteo el tema de la formación – no de la capacitación: ¿Hay que capacitarse porque somos discapacitados?... No, hay que formarse. Uno puede decir: puedo a enseñarte a volar, pero no seguirte el vuelo, como Zitarrosa. Hay que trabajar con los compañeros de manera que reelaboren su propia práctica y a partir de esa experiencia puedan sacar posiciones e ideas acerca de cómo mejorar los servicios de salud de los compañeros. Porque no hay ninguna transformación de los servicios de salud si no se implican las organizaciones sindicales, los trabajadores, las organizaciones sociales… No hay transformación sin organización. Ya lo decía Cooke: gobernar es movilizar. Y si nosotros queremos transformar la salud y decir con claridad, como recién Yabkowski, que en el área de salud no hay nuevas políticas y que tenemos que ponerlas en debate, entonces la participación de los trabajadores y de la comunidad y de las organizaciones es central. ¿Es posible? Claro que sí. Es posible si recuperamos la memoria y la necesidad de comprometerse. ¿Por qué? Porque de todos lados se labura para fraccionar a los trabajadores. Fíjense si existiera un solo sindicato de trabajadores de la salud donde estemos todos. Eso reforzaría la idea de la actitud del trabajo interdisciplinario. Y en esto hay que abrir los ojos y las orejas porque hay muchos que creen que somos unos idiotas. Entonces plantean el trabajo interdisciplinario… y sigue el discurso médico hegemónico. Y hay otros que son más progres pero que son pillos y también hacen lo mismo. Y los compañeros del escalafón general siempre estamos en el fondo del mar a la hora de las opiniones acerca de los pacientes que nosotros bancamos horas de horas. Hay que sincerar, porque si no, en la práctica de todos los días nosotros estamos jodidos…
Dicho esto me parece que todos nosotros estamos de acuerdo en plantear el tema de que el Estado debe ser el garante principal de la salud popular. Y alguien hablaba acá –creo que era Hugo también- sobre el tema del Estado, en el que se expresa la lucha de clases… Se expresan ahí las correlaciones de fuerzas del campo popular y de la reacción. Hacer una reforma del Estado supone también otro debate que tiene que ver con la salud, pero también con la participación. Porque no hay democratización sólo con un decreto… Acá en la ciudad de Buenos Aires se firmó la ley 448 y todavía estamos bregando para que se empiece a aplicar…Y pasaron todos por ahí. Repito: sólo se garantiza transformación cuando hay participación.
Sigamos. Política de medicamentos: si hubo producción pública de medicamentos, fue en la época peronista. Hay que recuperar lo que queda, porque desde el 55 nos vienen pegando, creo que lo dijo Escudero, excepto la época gloriosa, y después nos mataron de nuevo… Esta decisión de matar la salud pública no empieza ahora, empezó hace muchos años. Creo que hay condiciones para transformar y para también darnos cuenta de que pasa algo en la Argentina por lo cual estamos discutiendo ésto y otros compañeros discuten otra cosa… hay condiciones para que pase… y cuando hay condiciones materiales es cuando se genera la posibilidad del cambio. Es importante empujar porque hay condiciones para debatir: la sociedad se está dando cuenta... El otro día 10000 personas a través del facebook se fueron a juntar para decir “fuera los gorilas”, y hoy también, no es un dato menor. Así como no es un dato menor el surgimiento de Carta Abierta, como no lo es, aunque sea un poco más viejito, el hecho histórico de la creación de la Central de los Trabajadores Argentinos. No es nada menor, es bien importante.
Entonces finalmente, compañeros, el debate es necesario, hay que avanzar y también hay que participar en la pelea, porque si no nos involucramos en la pelea, nos ganan los malos. Es la verdad. Hay que instalar la idea de este debate. Bajar a trabajar con la gente. Lucha de trincheras. No le aflojemos ni un chiquito así, decía el San Martín del siglo XX… Y meter el debate en la cabeza no solo de nosotros –hay que sacarse la corporación de encima- y empezar a hablar con los pacientes, y con las vecinas y los vecinos, para poder organizarnos… Si no, nos van a matar y no va a haber transformación en salud. Y además alguien dijo por ahí y dio ejemplos, también tenemos que empujar y gestar para que haya una vinculación con la patria grande que está naciendo. Hoy estamos en mejores condiciones que en los años 70. Ninguno de los compañeros que tenemos canas de las unas y de las otras imaginó alguna vez que se iba a dar una segunda oportunidad en la que se ponía en debate, no sólo en Argentina sino en América Latina, un cambio profundo. Aprovechémoslo entonces. Gracias compañeros.
Me voy a tomar el atrevimiento de leer algo: “Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios como causa de enfermedad son una pobre causa. Ahí está planteado el debate de la salud”. Es de Ramón Carrillo, quien fue el Ministro de Salud del gobierno popular del General Perón, el gobierno que más justicia social y distribución de la riqueza logró en este país. Por eso los trabajadores, en su mayoría, tienen una identidad política, porque es parte de su historia. Me parece que ese es el debate, un debate importante.
Pero imagínense la situación a nivel nacional. En general yo coincido en la debilidad política o en la no-decisión política de avanzar decididamente del gobierno nacional en el área de la salud. Pero ahí hay intereses, intereses muy profundos. ¿Por qué? Porque este gobierno nacional, compañeros, es un gobierno en disputa. Quiere decir que la resolución de la contradicción y los avances que muchísimos de nosotros reconocemos solo se puede resolver si hay organización popular y participación. Y también depende de que nosotros en el caso del que estamos hablando tengamos una agenda política pública que nos permita instalar este debate de la salud pública como lo hemos hecho con los compañeros de XXX y como lo hemos hecho con los docentes instalando la carpa de la salud y la educación al gobierno de este fascista de Macri.
Entonces el problema de la salud es un problema de poder y el problema del poder se resuelve con un importante grado de acumulación de fuerzas y de construcción política. ¿Por qué? Porque las decisiones para empujar hacia adelante las mejores políticas sólo pueden ser posibles si hay una organización popular que las sustente. Y digo esto porque la derecha en la Argentina, y también algunos compañeros con los cuales tenemos un montón de coincidencias, están en una avanzada cerril para destituir las mejores políticas de este gobierno. Lo digo porque yo voy a la vida concreta, a lo que vemos todos los días como trabajadores: cómo juega la derecha. Imagínense lo que pueden llegar a decir el grupo monopólico, los grandes medios, todos los especialistas esos chotos que aparecen ahí explicándonos a nosotros el problema de la gripe A, el de la gripe porcina… Ahí hay intereses. Y bien decía alguien por ahí, también hay sindicalistas que están a favor de los intereses de la no-transformación de la problemática de la salud. Porque cobran, cobran… Al pan, pan y al vino, vino.
Yo voy a retomar algo que dijo Hugo, esto de la guerra de trincheras. Yo no creo en la mirada sólo estrategista de los manuales: “esto va para allá, vos te tomás el subte acá, hacés mil km. y llegamos al socialismo”. No, querido. Yo lo veo de otra manera. Creo que la construcción de una política liberadora tiene que ver, en el área de la salud y quizás en otras, en la educación – no me quiero hacer el maestro porque no lo soy - con las cosas que planteaba el compañero Hugo. Yo voy a dar tres ejemplos de los más recientes en capital. Uno es el triunfo espectacular de la comunidad y de los trabajadores para impedir que se cierre el Lagleyze. Eso es construcción de poder concreto y enfrentamiento concreto a las políticas neoliberales de salud del Sr. Jorge Lemus y demás. El otro triunfo, que tiene características distintas, es el de los compañeros y las compañeras del Ameghino. Instalaron el debate sobre la progresividad de la Ley 448, que pone en duda y en crisis las políticas manicomiales de encierro. Esto no quiere decir cerrar el Borda, el Moyano, el Tobar García ni mi trabajo, que son los talleres protegidos. Es la guerra de trincheras permanente. Talleres protegidos: nosotros como trabajadores hicimos una ley, la 955 que fue aprobada por la legislatura - no por esta, por la anterior - que permite potenciar esa institución ambulatoria, un programa de salud que tiene que ver con la recuperación de la autonomía de los pacientes en función de su inserción en la sociedad. Aún con el gobierno de Macri estamos instalando un nuevo taller. Presentamos cinco o seis proyectos de ley, porque los trabajadores también sabemos escribir leyes a veces, no necesitamos a los señores diputados, y las escribimos bastante bien. Dos de ellos que ya han salido, y hay otro que a los gorilas les va a doler mucho porque ese taller en su sede central fue parte de la Fundación Eva Perón. Lo vamos a llamar Taller Protegido de Salud Mental “Eva Perón”…
Por eso digo esto de la guerra de trincheras, de la batalla, que no está todo perdido… Porque a mí los catastrofistas no me gustan, la verdad que no me gustan. Por ahí me equivoco, no pretendo tener la razón… Planteo el tema de la formación – no de la capacitación: ¿Hay que capacitarse porque somos discapacitados?... No, hay que formarse. Uno puede decir: puedo a enseñarte a volar, pero no seguirte el vuelo, como Zitarrosa. Hay que trabajar con los compañeros de manera que reelaboren su propia práctica y a partir de esa experiencia puedan sacar posiciones e ideas acerca de cómo mejorar los servicios de salud de los compañeros. Porque no hay ninguna transformación de los servicios de salud si no se implican las organizaciones sindicales, los trabajadores, las organizaciones sociales… No hay transformación sin organización. Ya lo decía Cooke: gobernar es movilizar. Y si nosotros queremos transformar la salud y decir con claridad, como recién Yabkowski, que en el área de salud no hay nuevas políticas y que tenemos que ponerlas en debate, entonces la participación de los trabajadores y de la comunidad y de las organizaciones es central. ¿Es posible? Claro que sí. Es posible si recuperamos la memoria y la necesidad de comprometerse. ¿Por qué? Porque de todos lados se labura para fraccionar a los trabajadores. Fíjense si existiera un solo sindicato de trabajadores de la salud donde estemos todos. Eso reforzaría la idea de la actitud del trabajo interdisciplinario. Y en esto hay que abrir los ojos y las orejas porque hay muchos que creen que somos unos idiotas. Entonces plantean el trabajo interdisciplinario… y sigue el discurso médico hegemónico. Y hay otros que son más progres pero que son pillos y también hacen lo mismo. Y los compañeros del escalafón general siempre estamos en el fondo del mar a la hora de las opiniones acerca de los pacientes que nosotros bancamos horas de horas. Hay que sincerar, porque si no, en la práctica de todos los días nosotros estamos jodidos…
Dicho esto me parece que todos nosotros estamos de acuerdo en plantear el tema de que el Estado debe ser el garante principal de la salud popular. Y alguien hablaba acá –creo que era Hugo también- sobre el tema del Estado, en el que se expresa la lucha de clases… Se expresan ahí las correlaciones de fuerzas del campo popular y de la reacción. Hacer una reforma del Estado supone también otro debate que tiene que ver con la salud, pero también con la participación. Porque no hay democratización sólo con un decreto… Acá en la ciudad de Buenos Aires se firmó la ley 448 y todavía estamos bregando para que se empiece a aplicar…Y pasaron todos por ahí. Repito: sólo se garantiza transformación cuando hay participación.
Sigamos. Política de medicamentos: si hubo producción pública de medicamentos, fue en la época peronista. Hay que recuperar lo que queda, porque desde el 55 nos vienen pegando, creo que lo dijo Escudero, excepto la época gloriosa, y después nos mataron de nuevo… Esta decisión de matar la salud pública no empieza ahora, empezó hace muchos años. Creo que hay condiciones para transformar y para también darnos cuenta de que pasa algo en la Argentina por lo cual estamos discutiendo ésto y otros compañeros discuten otra cosa… hay condiciones para que pase… y cuando hay condiciones materiales es cuando se genera la posibilidad del cambio. Es importante empujar porque hay condiciones para debatir: la sociedad se está dando cuenta... El otro día 10000 personas a través del facebook se fueron a juntar para decir “fuera los gorilas”, y hoy también, no es un dato menor. Así como no es un dato menor el surgimiento de Carta Abierta, como no lo es, aunque sea un poco más viejito, el hecho histórico de la creación de la Central de los Trabajadores Argentinos. No es nada menor, es bien importante.
Entonces finalmente, compañeros, el debate es necesario, hay que avanzar y también hay que participar en la pelea, porque si no nos involucramos en la pelea, nos ganan los malos. Es la verdad. Hay que instalar la idea de este debate. Bajar a trabajar con la gente. Lucha de trincheras. No le aflojemos ni un chiquito así, decía el San Martín del siglo XX… Y meter el debate en la cabeza no solo de nosotros –hay que sacarse la corporación de encima- y empezar a hablar con los pacientes, y con las vecinas y los vecinos, para poder organizarnos… Si no, nos van a matar y no va a haber transformación en salud. Y además alguien dijo por ahí y dio ejemplos, también tenemos que empujar y gestar para que haya una vinculación con la patria grande que está naciendo. Hoy estamos en mejores condiciones que en los años 70. Ninguno de los compañeros que tenemos canas de las unas y de las otras imaginó alguna vez que se iba a dar una segunda oportunidad en la que se ponía en debate, no sólo en Argentina sino en América Latina, un cambio profundo. Aprovechémoslo entonces. Gracias compañeros.
Dr. Gustavo Castaño
Agradezco la oportunidad de esta invitación a los organizadores. La verdad es que es un honor compartir este foro que comienza hoy. Un debate complejísimo, arduo, difícil, pero absolutamente necesario. Comparto muchas de las cosas que se dijeron. Voy a asociar libremente (es un tic de mi proveniencia psi) y espero que lo que se produzca aporte algo al debate. Trataré, en esta asociación libre, por provenir del campo de la salud mental y estar en el trabajo de gestión político-clínica cotidiana en la provincia de Santa Fe, de transmitirles algo de lo que estamos intentando construir hace años.
Hoy se ha citado varias veces a Gramsci, se han aludido conceptos que provienen de Gramsci. Me parece que, en esta cuestión de la salud, parte fundamental del debate que tenemos que dar es un debate por el sentido, por lo que Grüner, tomando a Gramsci, llama debate por las hegemonías hermenéuticas: cómo una sociedad se interpreta a sí misma, se imagina, se vivencia. Lucha por la producción de sentido en el juego de esas interpretaciones. Yendo a los trabajadores de la salud, cuál es el sentido de nuestras prácticas, para qué hacemos lo que hacemos y, en tanto el oficio de cada uno es un modo de vivir -diría Ulloa-, para qué vivimos como vivimos. En este orden de cosas, me parece que dentro de esta propuesta de pasaje de mercancía a Derecho, en la consideración de la salud, es imprescindible que demos también el debate en el terreno de las palabras, de la cultura, de la producción de sentido: aunque no lo vamos a ganar sólo con palabras, no será sin ellas.
Correlativamente, me parece que el gran tema es cómo se construye el sujeto político- clínico que va a dar semejante batalla, porque estamos ni más ni menos que apuntando a una de las industrias más grandes –se ha mencionado vastamente- y además a una cuestión sumamente naturalizada. Y uno de los cauces que abona la reproducción del sistema, y que no se ha mencionado hasta ahora –por lo menos en el que no se puso énfasis- es la Universidad. Las universidades, sea para formar médicos o psicólogos -me parece que en esto no hay mucha diferencia, José Carlos- siguen formando para el ejercicio de la profesión liberal y por lo tanto producen vendedores de servicios que van a ofrecer sus capacidades, su especificidad más o menos reduccionista, más o menos amplia… Pero sigue la hegemonía del positivismo y de la reproducción capitalista a través de estos vendedores de servicios. Y yo creo que esto es parte de lo que nos complica tanto la gestación de ese sujeto político. Porque si no parte de los trabajadores de la salud ¿de dónde parte? como en el caso del proceso que se dio por la ley de Medios… Discutíamos hoy con compañeros de ATE que en la Coalición por una radiodifusión democrática fueron gestando un sujeto político que en determinado momento posibilitó –es cierto que entró en la agenda del Estado, que hubo un gobierno que le hizo lugar, pero hacía años que venían batallando- que se diera un debate que toca intereses importantísimos y que tiene mucho que ver con la construcción de hermenéuticas… es decir: los medios de comunicación producen subjetividad. Producen sentido y producen valores: lo que es lindo, lo que es feo, lo que es bueno, lo que es malo…esos sí que forman, que nos forman... Y sin embargo ese debate se está dando… ¿Y por qué en salud no hemos podido? Parece que los trabajadores de la comunicación van construyendo en las agremiaciones, en las asociaciones de pequeños medios, en el fenómeno que se expresa en la generación de radios comunitarias… Me parece que los médicos, los psicólogos, tenemos todo un tema a remontar, y que ese tema, la Universidad, no es menor. Hace poco me invitaron a hablar en la inauguración de un postgrado en la carrera de clínica institucional y comunitaria y se trataba de indagar sobre las políticas que intentamos desarrollar, y que tienen que ver con esto, con el pensar el derecho a la salud o la salud como derecho y no como mercancía –y eso ya nos pone realmente en una posición contrahegemónica. Y desde allí, me preguntaban, ¿Qué le pedimos a la universidad que la universidad no está dando? Yo no le pediría nada –no le voy a pedir peras al olmo-, yo me preguntaría cómo hacemos para construir la universidad que necesitamos. Es parte de la construcción del Estado que necesitamos, de la construcción política -político clínica si hablamos de salud- que necesitamos… Y no estamos muy fuertes en ese aspecto de la construcción. Es cierto lo que decía Hugo, hay muchas experiencias más o menos micro o meso que son interesantes. Creo que es fundamental que nos encontremos, que intercambiemos, que se vaya formando una red que apunte a la gestación de ese sujeto político-clínico que va a defender esta posición contrahegemónica y que va a dar estas batallas en las representaciones sociales y a tocar los intereses que tiene que tocar. Me parece que en la universidad, obviamente, también hay experiencias interesantes, pero son mucho más pequeñas y la cuestión de la reproducción del profesional liberal es un tremendo problema, por lo menos en nuestra experiencia.
Se ha hablado mucho hoy de presupuestos económicos, de los recursos humanos que se necesitan y muchas veces faltan, pero muchas veces tenemos los recursos, pero qué calidad, qué clínicas, qué prácticas… Insisto con este ida y vuelta entre la política y la clínica porque “dime qué clínica promueves y te diré qué política estás sustentado”. Se trata de la situación singular que expresa el padecimiento, de la demanda, de cómo se gestionan esos recursos sutiles de la subjetividad, de la materialidad inmediata, de los recursos familiares y de la comunidad del que padece; de cómo se gestiona esa micro-política sutil que es la clínica, cómo se gestiona una estrategia compleja y singular… y bueno, te diré, entonces, que política estás llevando adelante. Porque si no, es verso: lo macro, no llega. Si hay una disociación absoluta entre lo que se establece como lineamientos generales, principios o modelos organizacionales y las prácticas cotidianas… Es un tema muy complejo.
Yo provengo –como contaba un poco Mario- de las luchas por la transformación de los manicomios y los que venimos de ahí sabemos perfectamente que los manicomios no son sólo presupuesto puesto en esas paredes, en esos muros, en ese encierro, los recursos humanos que abonan esa modalidad, etc., sino que son lógicas extendidas y que uno puede cerrar los manicomios y reproducir exactamente las mismas lógicas, las mismas prácticas sociales en pequeña escala. Es cierto que las macro - instituciones tienden más fácilmente a objetalizar a las personas. Pero hace poco que somos viejos, al revés que el compañero, y hemos visto como se nos manicomializan los dispositivos sustitutivos de la práctica manicomial y cómo, todo el tiempo, esta tendencia a la burocratización de las prácticas, a la objetalización de las personas insiste, insiste en un proceso que, presumo, nunca termina. La sustitución de las lógicas manicomiales no se produce de una vez y para siempre, es una construcción permanente.
Otro de los elementos que me pareció que no se incluyeron -y que creo también guarda alguna relación con las dificultades que tenemos para gestar un sujeto político que pelee por estos objetivos de la salud así entendida- es el de la cuestión difusa respecto a qué es la salud. La cita histórica que se hizo de Carrillo muestra a las claras que la producción de salud no es un problema de los técnicos de la salud ni del sistema de salud estrictamente, sino que tiene que ver con la producción de trabajo, de vivienda, de justicia social… Es decir, la producción de salud es una producción compleja y vamos y venimos pasando de la definición histórica de salud como ausencia de enfermedad a otra tan poco satisfactoria como la anterior, aquella del bienestar físico-psíquico y social que debe darse en el paraíso terrenal, porque en la tierra no se verifica nunca, ni aun en los sectores incluidos…
Estamos cerca del final. Retomo el tema de la fragmentación, aunque bajo otro sesgo, y doy un ejemplo psi: Psicólogos hay en el ministerio de salud y también en el de educación, en desarrollo social, en derechos humanos, en el ministerio de justicia, en el servicio penitenciario, en la policía… en casi todas las agencias del Estado… ¿Cómo se coherentiza eso? Quiero decir: la fragmentación no es solo del sistema de salud en su interior, sino que hay fragmentación en las políticas públicas: lo social por un lado, la salud por otro, justicia o seguridad por otro… Nosotros estamos poniendo mucho énfasis en intentar disminuir estos gradientes de fragmentación, superposición y disociación esquizofrenizantes, a través de la constitución de mesas a nivel central, regional y local, de lo que llamamos gabinete social. Se trabaja sobre políticas sociales complejas (que pretendemos integradas) a través del encuentro sistemático de los diversos Ministerios y de sus agentes regionales o locales… La fragmentación también tiene que ver con esto, pero vuelvo un instante a lo anterior: comienzo a pensar que hay algo en el concepto mismo de salud –que en realidad no llega a concepto- que abona todos los maniqueísmos… de algún modo nuestra indefinición, cierta debilidad conceptual, nos inhabilita, nos fragmenta también… Creo que hay que construir una constelación conceptual que soporte nuestras luchas político - clínicas respecto al apuntalamiento de la lucha por la vida… la salud como conflicto y elaboración. Y si por allí van nuestras definiciones, sobre qué es esto de la lucha por la vida, hay que profundizarlas...
Por último una sola mención sobre las subjetividades actuales. Son múltiples y es un reduccionismo hablar solamente en términos de subjetividad de los incluidos y de los excluidos. Pero de algún modo, siendo un poco grosero, porque no hay tiempo para mayores sutilezas, me parece que hay un problema muy grave en un porcentaje importantísimo de nuestra población, que son aquellos que no están afiliados a ninguna institución del Estado, ni a la escuela, ni al trabajo, ni a la salud. Es el porcentaje de la población que padece los problemas más graves y que no demandan asistencia al sistema. Hay una sobredemanda de los que están incluidos, o semi, sobre todo en el campo de la salud mental. Pero quienes padecen los problemas más graves no demandan, son traídos a las guardias, llevados a las comisarías, son recogidos de las zanjas y ahí se inicia la posibilidad de un contacto con el Estado, con la institución, con algún tipo de filiación. Por eso estamos poniendo énfasis muy fuerte en esto, en poder ampliar la clínica a partir de las urgencias, como oportunidad, para llegar a aprovechar al máximo ese punto de contacto con esta población y que ese contacto dé inicio a un vínculo que pueda profundizarse... Del lado de quienes están sobreadaptados, me parece que hay un problema grave también en la producción de subjetividad, que es esta convivencia con la crueldad: la clase media se abroquela, se siente insegura, incluso clase media baja… pero esa convivencia que es connivencia con la crueldad, con la expulsión del otro, no puede no retornar de algún modo a nuestra subjetividad, no puede no tener efectos deletéreos en la propia imagen, en la consideración de la dignidad de uno mismo, más aún si ciertas crueles verdades se reniegan. Esto que tan bien retrata León Gieco en su canción “El imbécil”, esa del tipo que cierra el vidrio cuando los pibes piden en la esquina, y después, como es un buen padre, le dice a los hijos cómo son y cómo deben ser las cosas… Bueno, me parece que la connivencia con un sistema brutal tiene también efectos nefastos en la subjetividad de los conniventes …
Hoy se ha citado varias veces a Gramsci, se han aludido conceptos que provienen de Gramsci. Me parece que, en esta cuestión de la salud, parte fundamental del debate que tenemos que dar es un debate por el sentido, por lo que Grüner, tomando a Gramsci, llama debate por las hegemonías hermenéuticas: cómo una sociedad se interpreta a sí misma, se imagina, se vivencia. Lucha por la producción de sentido en el juego de esas interpretaciones. Yendo a los trabajadores de la salud, cuál es el sentido de nuestras prácticas, para qué hacemos lo que hacemos y, en tanto el oficio de cada uno es un modo de vivir -diría Ulloa-, para qué vivimos como vivimos. En este orden de cosas, me parece que dentro de esta propuesta de pasaje de mercancía a Derecho, en la consideración de la salud, es imprescindible que demos también el debate en el terreno de las palabras, de la cultura, de la producción de sentido: aunque no lo vamos a ganar sólo con palabras, no será sin ellas.
Correlativamente, me parece que el gran tema es cómo se construye el sujeto político- clínico que va a dar semejante batalla, porque estamos ni más ni menos que apuntando a una de las industrias más grandes –se ha mencionado vastamente- y además a una cuestión sumamente naturalizada. Y uno de los cauces que abona la reproducción del sistema, y que no se ha mencionado hasta ahora –por lo menos en el que no se puso énfasis- es la Universidad. Las universidades, sea para formar médicos o psicólogos -me parece que en esto no hay mucha diferencia, José Carlos- siguen formando para el ejercicio de la profesión liberal y por lo tanto producen vendedores de servicios que van a ofrecer sus capacidades, su especificidad más o menos reduccionista, más o menos amplia… Pero sigue la hegemonía del positivismo y de la reproducción capitalista a través de estos vendedores de servicios. Y yo creo que esto es parte de lo que nos complica tanto la gestación de ese sujeto político. Porque si no parte de los trabajadores de la salud ¿de dónde parte? como en el caso del proceso que se dio por la ley de Medios… Discutíamos hoy con compañeros de ATE que en la Coalición por una radiodifusión democrática fueron gestando un sujeto político que en determinado momento posibilitó –es cierto que entró en la agenda del Estado, que hubo un gobierno que le hizo lugar, pero hacía años que venían batallando- que se diera un debate que toca intereses importantísimos y que tiene mucho que ver con la construcción de hermenéuticas… es decir: los medios de comunicación producen subjetividad. Producen sentido y producen valores: lo que es lindo, lo que es feo, lo que es bueno, lo que es malo…esos sí que forman, que nos forman... Y sin embargo ese debate se está dando… ¿Y por qué en salud no hemos podido? Parece que los trabajadores de la comunicación van construyendo en las agremiaciones, en las asociaciones de pequeños medios, en el fenómeno que se expresa en la generación de radios comunitarias… Me parece que los médicos, los psicólogos, tenemos todo un tema a remontar, y que ese tema, la Universidad, no es menor. Hace poco me invitaron a hablar en la inauguración de un postgrado en la carrera de clínica institucional y comunitaria y se trataba de indagar sobre las políticas que intentamos desarrollar, y que tienen que ver con esto, con el pensar el derecho a la salud o la salud como derecho y no como mercancía –y eso ya nos pone realmente en una posición contrahegemónica. Y desde allí, me preguntaban, ¿Qué le pedimos a la universidad que la universidad no está dando? Yo no le pediría nada –no le voy a pedir peras al olmo-, yo me preguntaría cómo hacemos para construir la universidad que necesitamos. Es parte de la construcción del Estado que necesitamos, de la construcción política -político clínica si hablamos de salud- que necesitamos… Y no estamos muy fuertes en ese aspecto de la construcción. Es cierto lo que decía Hugo, hay muchas experiencias más o menos micro o meso que son interesantes. Creo que es fundamental que nos encontremos, que intercambiemos, que se vaya formando una red que apunte a la gestación de ese sujeto político-clínico que va a defender esta posición contrahegemónica y que va a dar estas batallas en las representaciones sociales y a tocar los intereses que tiene que tocar. Me parece que en la universidad, obviamente, también hay experiencias interesantes, pero son mucho más pequeñas y la cuestión de la reproducción del profesional liberal es un tremendo problema, por lo menos en nuestra experiencia.
Se ha hablado mucho hoy de presupuestos económicos, de los recursos humanos que se necesitan y muchas veces faltan, pero muchas veces tenemos los recursos, pero qué calidad, qué clínicas, qué prácticas… Insisto con este ida y vuelta entre la política y la clínica porque “dime qué clínica promueves y te diré qué política estás sustentado”. Se trata de la situación singular que expresa el padecimiento, de la demanda, de cómo se gestionan esos recursos sutiles de la subjetividad, de la materialidad inmediata, de los recursos familiares y de la comunidad del que padece; de cómo se gestiona esa micro-política sutil que es la clínica, cómo se gestiona una estrategia compleja y singular… y bueno, te diré, entonces, que política estás llevando adelante. Porque si no, es verso: lo macro, no llega. Si hay una disociación absoluta entre lo que se establece como lineamientos generales, principios o modelos organizacionales y las prácticas cotidianas… Es un tema muy complejo.
Yo provengo –como contaba un poco Mario- de las luchas por la transformación de los manicomios y los que venimos de ahí sabemos perfectamente que los manicomios no son sólo presupuesto puesto en esas paredes, en esos muros, en ese encierro, los recursos humanos que abonan esa modalidad, etc., sino que son lógicas extendidas y que uno puede cerrar los manicomios y reproducir exactamente las mismas lógicas, las mismas prácticas sociales en pequeña escala. Es cierto que las macro - instituciones tienden más fácilmente a objetalizar a las personas. Pero hace poco que somos viejos, al revés que el compañero, y hemos visto como se nos manicomializan los dispositivos sustitutivos de la práctica manicomial y cómo, todo el tiempo, esta tendencia a la burocratización de las prácticas, a la objetalización de las personas insiste, insiste en un proceso que, presumo, nunca termina. La sustitución de las lógicas manicomiales no se produce de una vez y para siempre, es una construcción permanente.
Otro de los elementos que me pareció que no se incluyeron -y que creo también guarda alguna relación con las dificultades que tenemos para gestar un sujeto político que pelee por estos objetivos de la salud así entendida- es el de la cuestión difusa respecto a qué es la salud. La cita histórica que se hizo de Carrillo muestra a las claras que la producción de salud no es un problema de los técnicos de la salud ni del sistema de salud estrictamente, sino que tiene que ver con la producción de trabajo, de vivienda, de justicia social… Es decir, la producción de salud es una producción compleja y vamos y venimos pasando de la definición histórica de salud como ausencia de enfermedad a otra tan poco satisfactoria como la anterior, aquella del bienestar físico-psíquico y social que debe darse en el paraíso terrenal, porque en la tierra no se verifica nunca, ni aun en los sectores incluidos…
Estamos cerca del final. Retomo el tema de la fragmentación, aunque bajo otro sesgo, y doy un ejemplo psi: Psicólogos hay en el ministerio de salud y también en el de educación, en desarrollo social, en derechos humanos, en el ministerio de justicia, en el servicio penitenciario, en la policía… en casi todas las agencias del Estado… ¿Cómo se coherentiza eso? Quiero decir: la fragmentación no es solo del sistema de salud en su interior, sino que hay fragmentación en las políticas públicas: lo social por un lado, la salud por otro, justicia o seguridad por otro… Nosotros estamos poniendo mucho énfasis en intentar disminuir estos gradientes de fragmentación, superposición y disociación esquizofrenizantes, a través de la constitución de mesas a nivel central, regional y local, de lo que llamamos gabinete social. Se trabaja sobre políticas sociales complejas (que pretendemos integradas) a través del encuentro sistemático de los diversos Ministerios y de sus agentes regionales o locales… La fragmentación también tiene que ver con esto, pero vuelvo un instante a lo anterior: comienzo a pensar que hay algo en el concepto mismo de salud –que en realidad no llega a concepto- que abona todos los maniqueísmos… de algún modo nuestra indefinición, cierta debilidad conceptual, nos inhabilita, nos fragmenta también… Creo que hay que construir una constelación conceptual que soporte nuestras luchas político - clínicas respecto al apuntalamiento de la lucha por la vida… la salud como conflicto y elaboración. Y si por allí van nuestras definiciones, sobre qué es esto de la lucha por la vida, hay que profundizarlas...
Por último una sola mención sobre las subjetividades actuales. Son múltiples y es un reduccionismo hablar solamente en términos de subjetividad de los incluidos y de los excluidos. Pero de algún modo, siendo un poco grosero, porque no hay tiempo para mayores sutilezas, me parece que hay un problema muy grave en un porcentaje importantísimo de nuestra población, que son aquellos que no están afiliados a ninguna institución del Estado, ni a la escuela, ni al trabajo, ni a la salud. Es el porcentaje de la población que padece los problemas más graves y que no demandan asistencia al sistema. Hay una sobredemanda de los que están incluidos, o semi, sobre todo en el campo de la salud mental. Pero quienes padecen los problemas más graves no demandan, son traídos a las guardias, llevados a las comisarías, son recogidos de las zanjas y ahí se inicia la posibilidad de un contacto con el Estado, con la institución, con algún tipo de filiación. Por eso estamos poniendo énfasis muy fuerte en esto, en poder ampliar la clínica a partir de las urgencias, como oportunidad, para llegar a aprovechar al máximo ese punto de contacto con esta población y que ese contacto dé inicio a un vínculo que pueda profundizarse... Del lado de quienes están sobreadaptados, me parece que hay un problema grave también en la producción de subjetividad, que es esta convivencia con la crueldad: la clase media se abroquela, se siente insegura, incluso clase media baja… pero esa convivencia que es connivencia con la crueldad, con la expulsión del otro, no puede no retornar de algún modo a nuestra subjetividad, no puede no tener efectos deletéreos en la propia imagen, en la consideración de la dignidad de uno mismo, más aún si ciertas crueles verdades se reniegan. Esto que tan bien retrata León Gieco en su canción “El imbécil”, esa del tipo que cierra el vidrio cuando los pibes piden en la esquina, y después, como es un buen padre, le dice a los hijos cómo son y cómo deben ser las cosas… Bueno, me parece que la connivencia con un sistema brutal tiene también efectos nefastos en la subjetividad de los conniventes …
lunes, 3 de mayo de 2010
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