Mario Róvere

http://www.youtube.com/watch?v=T7W-sRj09X4

Muy buenas noches a todos y todas. Muchísimas gracias a Carta Abierta por esta oportunidad, compartiendo con José Carlos Escudero el privilegio de formar parte de esta mesa.

Habitualmente nos hablamos entre nosotros –entre quienes estamos interesados en salud- pero también es muy importante escucharnos transversalmente, porque quizá cierta endogamia sea parte del origen de nuestros problemas.

Quiero arrancar señalando que creo que estamos en un momento muy especial de la historia argentina, que requiere esta mirada de futuro que planteaba recién Barcesat.

En lo personal quedé muy interesado por una invitación a participar que recibí del Congreso de la Nación con motivo de la creación de una comisión que se llama Comisión de los Bicentenarios. Es muy interesante y me intrigó que se hablara de Bicentenarios, en plural, porque la Argentina tiene varios cumpleaños. Ya sucedió el de 1810, ya sucedió el Bicentenario de la creación de la bandera. El año que viene es el de la declaración de la Asamblea del Año XIII y en 2016 será el de la Independencia.

Pero también vale la pena señalar que los bicentenarios son una ocasión  de la Argentina para repensarse profundamente en relación al tema de cuál es su proyecto de país para el tercer siglo de la República, construyendo una nueva imagen.

Y en este sentido me voy a permitir señalar que la generación del 80 para este tercer siglo somos nosotros.

Y también me gustaría precisar que en mi opinión el problema que tiene el orden jurídico argentino no es el generado por la reforma neoliberal de 1994, sino que viene de arrastre de la constitución de 1853, que dio origen al primer genocidio cometido en este país: el exterminio, la aniquilación -voy a usar esta palabra adrede- de los pueblos originarios en nuestro país.

De tal manera que, me parece a mí, el problema es más profundo que ver si reformamos un poquito la constitución de la reelección de Menem del 94.

El otro aspecto que me parece importante para ponerle marco a esta comprensión es que una nueva constitución -no hay que descartar la posibilidad- o una reforma constitucional, parafraseando a Leopoldo Marechal, “hay que merecérsela”. Hay que saber lo que significa simplemente instalar este tema en el contexto político de la Argentina. Cuando nosotros lo hacemos, es con total consciencia de lo que significa, de lo que moviliza y además sirve para pronunciarnos, ante los primeros rumores de esta posibilidad, con la secreta esperanza de no quedarnos nuevamente afuera de los debates constitucionales que puedan y deban abrirse para adelante.

Finalmente, quería señalar que tenemos un diagnostico realizado sobre el sector salud, según el cual podemos afirmar que Argentina es uno de los países que tiene el sistema de salud más fragmentado del mundo. Añadimos que se trata de una fragmentación intencional y las atribuimos a tres bombas de fragmentación que fueron instaladas prolijamente en 1956/57, cuando se pulveriza el sector público, en 1967/68 con la Ley de Obras Sociales, la 18610, y luego ya en la época de Menem, con la libre elección de las obras sociales que abre el traspaso, en zona gris, de las obras sociales a las prepagas.

Sin embargo voy a tocar solo una de estas tres bombas de fragmentación por una razón práctica: la primera de ellas se instaló forcejeando sobe el derecho constitucional y me parece que este es el punto clave para discutir, hoy, alrededor del tema fundamental de cómo se utilizó el derecho constitucional para instalar un mecanismo de desguace del sistema de salud que habían construido el primer y segundo gobierno peronista en la Argentina.

En este sentido me gustaría señalar que la relación derecho constitucional y salud es un tema bastante antiguo y que se ha producido una acumulación histórica en la que no voy a ir muy lejos, pero sí quiero señalar que ya tenemos el concepto de salud pública en el derecho romano y aparece allí un concepto raro que vuelve a aparecer en la constitución del 49: la asociación entre salud pública y moral. La salud pública se constituyó en el derecho romano fundamentalmente alrededor de o para la sanción de “delitos contra la salud pública” una figura que le permitía al derecho, al gobierno, al Estado, ir más allá de los límites público/privado y poder entrar a la vivienda, a la fiesta, a la cotidianeidad.

Es algo bien interesante señalar que, en términos históricos, la relación derecho y salud no se usó para favorecer a los ciudadanos sino para ampliar la posibilidad del Estado de penetrar en la esfera privada. Pasa también en la relación de la salud pública y el derecho de propiedad, y no estoy hablando de resabios arcaicos, de anacronismos, sino de citas concretas que figuran en nuestras constituciones vigentes: salud asociada a moral, salud asociada a la autoridad para poder ingresar al domicilio de las personas.

En el derecho inglés es donde el tema aparece más claramente. La frase característica en este caso es “el agente de salud tiene más poder que el rey porque puede entrar en la casa del súbdito”. Esta imagen, esta memoria es muy fuerte pero aparece taxativamente en al menos siete de nuestras constituciones provinciales.

La tercera relación es la de salud pública y comercio y esto es absolutamente central, porque esta lógica se explicita sin maquillaje en los Estados Unidos y es importante porque fundamentalmente la constitución de los Estados Unidos es la que van a utilizar los constituyentes del 53 como referencia-y en este tema voy a  detenerme un segundo más adelante-.

Posteriormente surgen las “constituciones sociales”, como ya se mencionó en la mesa, la salud pública y la seguridad social, centrada fundamentalmente en el tema del derecho de los trabajadores. Esto es a partir de la existencia de la OIT, de 1919 en adelante, y ya mucho más recientemente, a fin de la segunda guerra mundial la salud pública y los sistemas de salud, luego de la creación de la OMS y del National Health Service en Inglaterra y de servicios nacionales de salud en otros países como Chile y en general en el mundo anglosajón excepción hecha, claro está, de los Estados Unidos.

En ellos aparece claramente la idea de salud pública y servicios nacionales de salud, que luego evolucionan a sistemas de salud, sistemas únicos de salud, sistemas integrados de salud, etc.

Todo esto va apareciendo en distintos momentos de nuestra historia.

Quisiera apoyarme en algunas citas comenzando por esta que me parece que es clave. Disculpen si es muy larga, pero me parece que tiene mucha fuerza: “A medida que reflexionamos sobre los fatales desórdenes que en pocos años han hecho repetidas incursiones en algunos de nuestros principales puertos marítimos -habla de las epidemias- con creciente malignidad y cuando consideramos la magnitud creciente de los perjuicios por la interrupción de los negocios públicos y privados, en donde los intereses nacionales están profundamente afectados, yo pienso que es mi deber invitar a la legislatura de la Unión -en este caso el Congreso Nacional de Estados Unidos- a examinar la procedencia de establecer regulaciones apropiadas en ayuda de las leyes de salud de los respectivos Estados -provincias , un país que tiene desde sus orígenes la función salud en las provincias o en los estados- porque ellos se han hecho a la idea que las enfermedades contagiosas pueden ser transmitidas a través de los canales del comercio y parece necesario que el Congreso, quien es el único que puede regular el comercio, le dé forma a un sistema que, mientras tienda a preservar la salud general, pueda ser compatible con el interés del comercio y la seguridad de las rentas”.

Esto podría haberlo escrito algún funcionario en época de Menem, claro está, pero en concreto fue escrito por John Adams, presidente de los Estados Unidos en 1798 e indica claramente que la idea de “que la salud pública es de las provincias”,  no surge por una omisión en nuestras Constituciones del Siglo XIX, sino una acción intencionada para liberar al comercio, poner el derecho de comercio y el derecho a la circulación por arriba del derecho a la salud y permitir de esa forma poder asociar las medidas sanitarias –cercos, cuarentenas- con las abolidas aduanas interiores.

De esa forma, las provincias quedaban inermes para resolver los problemas epidémicos que enfrentaban.  Vale la pena señalar aquí que la higiene y la salud pública confrontaban en el siglo XVIII y XIX al mercantilismo -especialmente a nivel de grandes ciudades, ciudades puerto y areas de fronteras- con un nivel de virulencia similar o superior al que hoy podemos observar en las pujas entre capitalismo y ecología.

Es interesante señalar que la Asamblea del Año XIII – esto es una nota, digamos, de color- tiene un artículo especial destinado a evitar que se bautice con agua fría a los niños, porque les daba ”espasmo”.  Esta viene a ser la primera medida constitucional de la República Argentina en beneficio de la salud de nuestros niños y como va a cumplir doscientos años el año que viene, vale la pena señalar que definitivamente los curas no deben usar agua fría porque los chicos se mueren de un pasmo...

A continuación podemos imaginar que cuando decimos que la salud es federal las estamos valorando, podríamos decir: “qué respeto que teníamos por las provincias”.

Sin embargo hay evidencias que la constitución del 53 a pesar de los pactos federales no respetaba tanto a las provincias ni a la salud, ni mucho menos por eso les dejó la función en esbozo del derecho a la salud.

Veamos lo que dice Alberdi, el padre intelectual de nuestra constitución:

“Una provincia en sí es la impotencia misma, y nada hará jamás que no sea provincial. Es decir, pequeño, oscuro, miserable...provincial. Es fin, aunque la provincia se apellide estado, solo es grande lo que es nacional o federal. Caminos de fierro, canales, puentes, grandes mejoras materiales, empresas de colonización, son cosas superiores a la capacidad de cualquier provincia aislada, por rica que sea. Estas obras piden millones y esta cifra es desconocida en el vocabulario provincial”. Este es el espíritu que tenían los constituyentes del 53 respecto de las provincias, de modo que seguramente no era un homenaje a estas decir que la salud era provincial por omisión, es decir por no haberla incluido en la constitución de 1853; de hecho pocos años después a instancias de Domingo Cabred, se van a generar fondos nacionales a partir de una alícuota de la Lotería Nacional para hacer hospitales nacionales (dependientes de la Sociedad de Beneficencia) en las provincias.

La constitución de 1949 habla del cuidado de la salud física y moral. Muy interesante, todas las veces que la constitución del 49 habla de salud habla de moral, “pegando” la salud física y la moral.

El art.  6 habla del derecho al cuidado de la salud moral, conectado directamente con el libre ejercicio de las expansiones espirituales concordes con la moral y el culto. Proveer a la prosperidad del país, a la higiene, moralidad, salud pública, y asistencia social, y asegurar la salud a través de aguas y servicios públicos: es una constitución que obviamente puede considerarse entre las “constituciones sociales”, porque básicamente enfatiza el derecho a la salud de los trabajadores.

Cuando se dice que Carrillo fue más allá de la constitución, no sólo fue más allá de la constitución del 53, también fue más allá de la constitución del 49. Vale la pena señalarlo cuando uno revisa esta constitución.

El derecho a la preservación de la salud y las disposiciones transitorias que crea el Ministerio de Salud Pública que es algo no menor para la historia del peronismo porque es el primer gobierno peronista el que crea, primero la Secretaría y luego el Ministerio de Salud Pública y genera a los largo de 8 años la segunda revolución de capacidad instalada nacional en el país dotándolo de un número de camas públicas que, a grandes rasgos, es igual al que tenemos hoy en día.

Ahora, para entender nuestro presente debemos trasladarnos a 1956, nada más y nada menos que al informe Pedroso.

Pedroso era un consultor declaradamente liberal, de origen brasileño. No era fácil conseguir sanitaristas liberales en la época. El gobierno le encargó que hiciera lo que efectivamente hizo: aprovechó la circunstancia institucional de un gobierno de facto retrotrayendo el derecho constitucional un siglo atrás (la de 1853 en 1956). Y tomando ese hecho, instaló la idea que: “Por omisión, la salud pública no puede ser nacional, porque en una constitución de inspiración federal las provincias no le delegaron a la nación la función de salud pública”.

Por supuesto que podríamos estar toda la noche citando casos en que la provincia no le delegó a la nación cosas que la nación hace, porque si no la energía atómica sería provincial en este país. Pero es interesante señalar que el mismo Pedroso ya está anticipando que no se trata de una verdad constitucional, se trata de una estratagema, fundamentalmente por lo que dice luego: “La comisión está de acuerdo con el deseo expresado por el gobierno de la nación de transferir a las provincias y municipios las actividades de salud pública que son de carácter exclusivamente federal, y de estimular la iniciativa privada de asumir cada vez más un papel importante en estos problemas”. Este es la cita  recogida por J. C. Veronelli y A. Testa a propósito de un texto sobre los cien años de la OPS.

Como todos sabemos el país anduvo a los golpes desde 1955 hasta 1983 y los hospitales públicos nacionales anduvieron como un péndulo. Cada dictadura los mandaba a las provincias, gobernadas por interventores militares y cada democracia los volvía a recuperar para la Nación, hasta el año 1983 donde el gobierno de Alfonsín decide no reclamarnos más y coloca una suerte de statu quo que en cierta manera, desde mi punto de vista, es la base posterior de la constitución del 94 y del pacto de Olivos.

Quiero decir que hay fuerzas muy importantes del radicalismo y del peronismo que están de acuerdo con el desguazamiento del sistema de salud pública de la Argentina. Esto es imprescindible decirlo, ayuda decirlo, nos hace bien decirlo, porque el pacto de Olivos no se hizo en el aire, se hizo con actores concretos. Es muy peligroso mencionar nombres en este caso, de ninguna manera voy a decir Nosiglia o Barrionuevo -cosas que no corresponde decir- pero son actores concretos de la época que estaban de los dos lados del pacto de Olivos.

La reforma constitucional de 1994, ya se dijo, remite a una nueva clase de ciudadanos: los consumidores y usuarios de bienes y servicios que tienen derecho en la relación de consumo, a la protección de su salud. El elemento fundamental de la constitución del 94, como elemento nuevo, es este.

Ahora, efectivamente, se puede decir que los pactos aceptados por la reforma como de “rango constitucional” incluyen el derecho a la salud y amplían enormemente el marco de derechos, pero no vale la pena que me extienda en esto, ya que coincido en un 100% con Barcesat, en el sentido de que estos pactos internacionales en términos generales no tienen juridicidad práctica si no se desarrollan los mecanismos para que esa juridicidad se vuelva operativa.

Basta ver ahora el problema que tenemos con la CIDH y la reglamentación de la nueva ley de salud mental, donde la CIDH tendría posibilidades más efectivas de intervenir en segunda instancia en relación al tema de las violaciones a los derechos humanos que se generan en los servicios de internación de salud mental en Argentina.

En relación al tema de las constituciones, uno podría decir: “Tranquilícese, hay constituciones provinciales”.

Es imprescindible señalar que todas las constituciones provinciales de la Argentina -no son las de Estados Unidos- se redactaron después de la nacional del 53 e inspiradas por ella. Las provincias preexistían, pero las constituciones provinciales no preexistían, y en muchos casos se quedaron antiquísimas.

La de Mendoza, que todavía tiene resabios de 1916, dice en el artículo 14 que “el domicilio es inviolable y solo podrá ser allanado en virtud de orden escrita de juez competente o de autoridad sanitaria o municipal por razón de salubridad pública”. Los municipios que son muy activos en muchas de nuestras provincias tienen a su cargo “el ornato y la salubridad”.

Fíjense los conceptos tranquilizadores que tenemos en las constituciones provinciales.

La de Chaco concentra en los derechos de familia el derecho de la infancia (“el niño tiene derecho a una nutrición suficiente, al desarrollo armónico de la salud”) y la provincia tiene a su cargo “la promoción, protección y reparación de la salud”. A medida que las constituciones van siendo más modernas, por supuesto también aparecen frases más actuales.

En la de Santa Fe aparece que “La provincia tutela la salud como derecho fundamental del individuo e interés de la colectividad”.

En Catamarca se dice que “La provincia promoverá la salud como derecho fundamental del individuo. A tal fin legislará sobre sus derechos y deberes e implantará el seguro de salud”.

Retengan esto porque es un argumento clave para discutir, me parece, sobre el final.

Formosa: “El Estado reconoce a la salud como un hecho social y un derecho humano fundamental” pero se mete fuertemente con todo el ideario de Alma Ata y de la atención primaria de la salud. Córdoba: “La salud es un bien natural y social que genera a los habitantes de la provincia el derecho al más completo bienestar. El gobierno de la provincia garantiza este derecho mediante acciones y prestaciones”. Pero acá hay una cosa interesantísima de los legisladores, de los constituyentes de Córdoba, que sería bueno que volvieran a leer la constitución: “La provincia en función de lo establecido en la Constitución Nacional conserva y reafirma para sí la potestad del poder de policía en materia de legislación y administración sobre la salud”. En ningún momento la Constitución nacional dice esto. Es una interpretación de la Constitución Nacional hecha por la legislatura cordobesa en consonancia con la intencionada lectura de la “revolución fusiladora”.

En ningún momento lo dice taxativamente, sino que se llega a ellos por omisión. Además fíjense el conceptito: “policía en materia de legislación y administración sobre la salud”. Recuerden que la policía médica forma parte del árbol genealógico de la Salud Pública.

Provincia de Buenos aires: “La provincia garantiza a todos sus habitantes el acceso a la salud en los aspectos preventivos, asistenciales y terapéuticos, sostiene el hospital público y gratuito en general”.

La ciudad autónoma de Buenos Aires una de las más recientes: se garantiza el derecho a la salud. El gasto público en salud es una inversión social prioritaria. Determina la articulación y complementación de las acciones para la salud con los municipios del conurbano bonaerense, para generar políticas que comprendan al área metropolitana y concierta políticas sanitarias con los gobiernos nacional, provinciales y municipales”. Una Constitución que le pone un marco, le pone límites y al mismo tiempo sirve para evaluar la actual gestión en la Ciudad.

En relación a Santiago del Estero, “el estado provincial asegurará la salud como derecho fundamental de las personas”.

Tucumán: “El Estado reconoce la salud como derecho fundamental de las personas”.

Neuquén: “Es obligación ineludible de la provincia velar por la salud y la higiene públicas, condiciones para el mejoramiento de la salud “.

Corrientes: “Los consumidores -ahí Corrientes se mete ya con la constitución del 94- y usuarios de bienes y servicios tienen derecho en la relación de consumo a la protección de su salud”. Es decir, los correntinos, haciendo buena letra, copiaron la reforma del 94 integralmente Pero luego ponen: “Función municipal, atención primaria de la salud y centros asistenciales”; esto es en cierta manera la cobertura para la municipalización de la salud en la provincia.

Entre Ríos: “La provincia reconoce la salud como derecho humano fundamental. Se implementará un seguro provincial de salud para toda la población y una progresiva descentralización hospitalaria”.

Y acá, llegando al final del tiempo, quisiera señalar que nosotros no estamos en una situación de omisión de políticas en términos de reforma sanitaria. Nosotros estamos en este momento en una política de reforma sanitaria que opera y aumenta su eficacia relativa por su propia opacidad.

En este momento, nosotros tenemos un crédito muy importante, tomado por el gobierno nacional desde la época de Duhalde. Es un crédito que se conserva y se viene renovando, que está en la cabina de control del Ministerio de Salud y cuya finalidad fundamental es la creación de seguros provinciales de salud.

Este programa de carácter nacional se llama Nacer  y cuenta con agencias provinciales. Y las agencias provinciales se llaman Agencias de Seguro Provincial de Salud.

Quiero señalar que la revisión constitucional de la Republica Argentina arroja que, excepto las provincias de entre Ríos y Catamarca, las otras provincias no mencionan un seguro provincial de salud ni en su Constitución ni en su marco legislativo. Lo que significa que si el proyecto político es la instalación de seguros provinciales de salud, esos seguros provinciales de salud no se han discutido en las legislaturas provinciales, no forman parte del debate político argentino y van a ser instalados en situación de irreversibilidad en una política de hechos consumados.

Se comienza cubriendo y asegurando a los niños, se agrega una lógica de pauta de colocar a estos niños bajo una lógica de seguro, se empiezan a financiar los servicios públicos para que estos adquieran progresivamente comportamientos privados y finalmente se van extendiendo las edades, como pasa con el nacer 3 y el SUMAR, hasta llegar a la figura de un seguro provincial de salud.

Desde este punto de vista, la operación que está en marcha consiste en trasladar la responsabilidad del Estado garantizando el derecho a la salud, desde un rol prestador a un rol financiador, que mas tarde o, más temprano, inexorablemente va a quedar como parte del juego.

En la lógica de las reformas neoliberales de segunda generación los bancos internacionales de crédito imaginan que ese derecho a la salud va a ser traducido, en términos de las funciones del Estado, como la responsabilidad de financiar ampliando el mercado. El Estado puede quedar eximido de la función de prestar servicio de salud limitándose a regular.

Respecto a semejante transformación, si la República Argentina la va a tomar vale la pena tener en cuenta -y no solamente por un problema de solidaridad, por un problema de derechos, sino además por un problema económico-el pequeño detalle de que si nosotros tuviéramos un seguro extensible, capaz de absorber toda la presión inflacionaria nacional e internacional del complejo médico industrial, podríamos llegar a gastar el 72 % del producto bruto interno de la República Argentina solo en salud.

De tal manera que si están encantados con tener un seguro, recuerden: después no lloremos cuando el gasto en salud se vuelva incontenible -ya es incontenible, ya supera el 10% del PBI-, porque está conectado directamente a una máquina inflacionaria que inflaciona más que la economía argentina, que inflaciona más que la economía norteamericana.

Entonces, traer a colación un debate sobre la constituyente y sobre el derecho a la salud en la constituyente es absolutamente estratégico para sacar de la opacidad la reforma silenciosa que los bancos promueven en el país y poner sobre la mesa dos modelos alternativos de salud pública para la República Argentina.

Muchas gracias.