Antes de comenzar quiero hacer algunos agradecimientos. En primer lugar, a Carta Abierta, por darnos la oportunidad de poder sentarnos a discutir políticas, que esperemos que en algún momento se conviertan en políticas públicas.
Yo empecé en el tema medicamentos no hace mucho, me tocó estar en el Ministerio de Salud, en el período de la Ministra Graciela Ocaña, en el Programa Remediar, y me gustaría agradecer a algunos compañeros gracias a los cuales pude transitar ese camino como, Silvia Kochen, el Turco Zarzur –me parece que ha hecho algo muy importante por la producción pública de medicamentos-, Alejandro Lozano y la gente que está compartiendo la mesa –y no casualmente-. Nos pareció importante que estuvieran Martín Isturiz, porque en el grupo de gestión en políticas de ciencia y tecnología, pudimos conversar en varias oportunidades e intercambiar opiniones. Ricardo Martínez y Daniel Gollan, que en la ANMAT hicieron posible plantear alternativas distintas. He trabajado con gente que trabajó con Constantino Touloupas, no con él, pero lo hemos leído y la verdad es el que tiene la culpa de muchas de las cosas que podamos decir hoy… Quería dejar para el final no solo a la gente del LIF, un grupo que nos dio un enorme apoyo en el tema de la producción pública. Gracias al LIF, al LEM de Rosario, a Laformed y a El Puntano pudimos hacer funcionar durante el 2008 parte del Programa Remediar. Realmente, un enorme agradecimiento por el trabajo que hicieron.
La idea, en esta primera etapa, es dar un pantallazo sobre el rol del Estado en el tema de políticas de medicamentos. En esta mesa va a haber aportes técnicos, pero cuando hablamos de la cuestión del medicamento, lo vamos a encarar desde una visión fundamentalmente ideológica, porque estamos hablando de poder. Si hay algo que se asocia con el poder es el tema de medicamentos. Y por eso un poco la idea es ver cómo se vincula el poder con la cuestión de medicamentos.
En un trabajo que leí hace poco, planteaban que las quinientas empresas más importantes tienen beneficios por casi setenta mil millones de dólares. Diez de esas quinientas empresas toman treinta y seis mil millones de dólares de esos beneficios. O sea que, además de poder y de poder económico, estamos hablando de concentración económica. Es uno de los elementos que quería enfatizar..
La Dra. Marcia Agnelli, directora en jefe del New England Journal of Medicine, plantea que una industria con tal volumen de ganancias es como un gorila de quinientos kilos que hace lo que quiere. No es mala la comparación con un gorila, porque los gorilas se mueven en la selva, el grande se come al chico o a otros animales. Y semblanteando el tema de la selva, se puede decir tranquilamente que el mercado de medicamentos es salvaje. Entonces cuando hablamos de medicamentos estamos hablando de poder, de concentración económica y además de mercados que son imperfectos.
Otro de los trabajos que me pareció interesante traer sobre esta cuestión de medicamentos y poder, es uno que se llama Los crímenes de las grandes compañías farmacéuticas, de T. Forcades i Vila, una monja médica, que plantea las principales estrategias utilizadas por la industria farmacéutica para conseguir estos réditos económicos:
1.- La primera estrategia es la comercialización de los medicamentos que fabrican con una extraordinaria acción propagandística, aunque no sean útiles y puedan ser nocivos e incluso mortales. Cuando se ven todos los trabajos que muestran la cantidad de medicamentos que pueden ser nocivos y mortales –sin la información pertinente-, realmente uno acepta la idea de que se trata de una estrategia real y concreta.
2.- Otra de las estrategias consiste en explotar al máximo los medicamentos, inclusive los esenciales, en forma de monopolio y en condiciones abusivas que no tienen en cuenta las necesidades objetivas de los enfermos, ni su capacidad adquisitiva. Además, trabajan también la cuestión monopólica a partir de toda la política de patentes, es decir que la propiedad intelectual no es utilizada para generar conocimientos sino para generar lucro, y esto genera monopolio; probablemente en la mesa se va a discutir el tema de las patentes.
3.- La tercera estrategia está asociada al hecho de que no interesan los enfermos ni su capacidad adquisitiva, y esto muestra claramente que para ellos el medicamento es un bien exclusivamente comercial, y la discusión de los medicamentos como bien social queda para espacios como este. En este marco uno se pregunta sobre los determinantes sociales de la salud, tema trabajado a través de muchísimos organismos.
4.- La cuarta estrategia planteada consiste en forzar a las legislaciones nacionales e internacionales para que favorezcan sus intereses, aunque sea a costa de la vida de millones de personas. Realmente, esto que encontramos planteado como estrategia no hace más que confirmar lo que, a veces, visualiza en la realidad: se sabe que hay coaptación de voluntades –y no solo políticas- con los prescriptores, como con los dispensadores.
En otro trabajo – Los fármacos en la actualidad. Antiguos y nuevos desafíos, de Augusto Barros – se plantea algo que también es interesante y cambió la lógica de la industria farmacéutica. Un estudio del 2004 sobre las nueve compañías más importantes, indaga a qué destinaron sus ingresos, y lo llamativo es que el 32 % de las actividades fue para acciones de marketing y el 14% para investigación y desarrollo. Contrapuesto a la inversión que se hacía a comienzos de los 90, la ecuación está invertida. Es más importante el marketing que el desarrollo del conocimiento.
Cuando intentamos plantearnos las políticas de medicamentos en Argentina, o qué pasó con ellas, vemos que fueron o alternantes o erráticas, a veces no queda muy claro. Por eso voy a hacer un muy breve desarrollo histórico que seguramente van a profundizar los otros disertantes.
El primer intento de discutir seriamente una política de medicamentos aparece en 1964 con la Ley Oñativia. Lo interesante de esta ley, más allá de que fija un conjunto de pautas, es la creación del Instituto de Farmacología y Regulación de Drogas.
Hace unos años, cuando era joven y entré en el ministerio, una de las cosas que me llamaba la atención era la calidad técnica de este Instituto de Farmacología. La respuesta -de tipo aleccionador, después de muchos años nos venimos a enterar- fue la dictadura de Onganía a esta propuesta de la ley. Pero no sólo eso sino que, además, a partir de ese período se empezaron a fijar políticas desde el Estado y el que las fijó fue el mercado. Posiblemente también esto se va a retomar, pero es importante porque además se produjo un progresivo desmantelamiento de la estructura y, sobre todo, del recurso humano del Instituto de Farmacología, que era de enorme jerarquía.
Cuando uno se pregunta cuál fue el rol de las otras corporaciones en el tema del medicamento, aparece –esto lo trabajan bastante Bloch y Belmartino- como un componente más de la puja distributiva entre las corporaciones. En este punto, se destaca el trabajo que hizo durante muchos años la Confederación médica de la República Argentina (COMRA).
Otro tema es analizar lo que pasó en los 90 con el tema de los medicamentos. En lo internacional, a partir de esta década se plantea la idea claramente comercial del medicamento como un bien de mercado. Esto se establece en el marco de la ronda del Gatt -acuerdo general sobre aranceles aduaneros y comercio, que da origen a la Organización Mundial de Comercio- en 1994, con el acuerdo ADPIC (Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio). Este acuerdo preserva las patentes por treinta años y en las cláusulas más abusivas se establece la obligación del laboratorio que desee producir genéricos de un medicamento patentado, de comprar al propietario no sólo el derecho de patente de aquel medicamento, sino también de otros productos que este quiera imponerle: son ventas vinculadas. También impuso el derecho del propietario de la patente a determinar la forma bajo la cual el laboratorio comprador tiene que producir su producto genérico. Y fijó para el comprador la obligación de informar al propietario de todas las mejoras realizadas en el producto, limitación o prohibición de las exportaciones. Esto era realmente instalar a nivel internacional y de la OMC una clara orientación a favor de los laboratorios que tenían las patentes.
Analizando los 90 aparecen cuestiones muy interesantes. En el marco de políticas públicas que planteaban la desregulación, con una fuerte presencia del mercado orientador de las políticas sociales, apareció también lo que dio en llamarse la FDA criolla y que fue la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos y Alimentos y Tecnologías). Ricardo Martínez va a ampliar este tema y develar incógnitas, porque era contradictorio que en este marco de políticas de mercados desregulados apareciese la ANMAT.
En este período se da también una brusca caída del acceso a los medicamentos, que se va a acentuar fuertemente en la crisis que aparece en el año 2000. Uno de los temas más interesantes del Acuerdo ADPIC fue que en la ronda de Doha de la OMC, en el año 2001, se permiten superar barreras impuestas por el sistema de patentes y se ayuda a los países menos desarrollados, extendiendo el período de transición libre de patentes hasta el años 2016. Realmente esto fue un avance para los países que querían preservar su salud pública y sobre todo para algunos que estaban en desventaja y ahora podían tener esta opción de preservar patentes hasta el año 2016. Pero a partir del año 2001 hubo una serie de políticas en el marco de la OMC tendientes a desvirtuar esta declaración. Si no me equivoco, creo que Ecuador asume este planteo de la ronda de Doha para seguir avanzando.
Hubo otro intento de fijar políticas de medicamentos desde el estado, y se rescata –aunque sea discutible- lo hecho durante la gestión de Ginés González García que pone en la agenda el tema de medicamentos En ese contexto se produce la aparición del nombre genérico, con la Ley 25.649, aparece la financiación selectiva, se establece el Plan Médico Obligatorio (PMO) de emergencia, con un listado de 200 productos para ser financiados selectivamente en el marco de la crisis iniciada en el año 2000. Y aparece el programa de provisión pública, fundamentalmente el Remediar, que es un tema sobre el que me gustaría conversar, respecto de la cuestión del rol del Estado.
Si uno analiza las funciones del Estado, en el tema medicamentos, tiene que ser fundamentalmente regulador. ¿Por qué? Porque el Estado, además de controlar un conjunto de variables, lo hace en un mercado imperfecto. Y es un mercado imperfecto por un conjunto de razones relacionadas con:
- la asimetría de la información;
- la oferta cartelizada;
- la inelasticidad de la demanda –en medicamentos una vez que se instala el consumo, es muy difícil retrotraerlo-;
- pagos por distinta modalidad,
- riesgo moral, y
- selección adversa: cuando se discrimina haciendo producción para ricos y no para los países pobres, se hace selección adversa.
El tema de los precios y la regulación del control de mercado son temas centrales, así como la regulación sobre la calidad de la que seguramente va a hablar Ricardo Martinez.
Me interesa presentar un tema más rápidamente, es el de la información imperfecta en un mercado donde existen consumidores, pero también prescriptores y dispensadores. En los últimos años la incorporación de medicamentos en los listados se sostenían en base a la medicina basada en la evidencia. La cuestión es quién genera esta evidencia y está demostrado, en muchos mercados, que es la propia industria la que genera esta evidencia.
Para terminar, me gustaría contarles la experiencia que me tocó vivir en el Remediar. Es el programa de provisión pública de medicamentos, que creo que todos conocen, y que nace en el año 2003, traccionado por la crisis, para tratar de mejorar la accesibilidad a los medicamentos. Nosotros lo criticamos mucho porque se lo planteaba como un programa de Atención Primaria de la Salud y para nosotros era un programa de distribución de medicamentos en un primer nivel de atención. Y no hacía un enorme favor a la atención primaria, a nivel de la prevención, cuando colocaba la dispensa del medicamento como una zanahoria para la promoción de la atención. De cualquier manera, el programa Remediar ya tiene un desarrollo de 7 años y sus números son realmente importantes.
Se repartieron un millón de botiquines, hubo 244 millones de tratamientos integrados.
El costo de compra fue de 489 millones de pesos, hasta ahora. Algunos trabajos dicen que, comprando en el mercado, ese costo hubiese sido de 4600 millones, o sea que se compró casi al 10% del valor de mercado.
Hay 15,6 millones de personas beneficiarias del programa, 382 millones de consultas cubiertas y 112 millones de recetas emitidas.
Lo interesante es que toda esta información está en la base de datos del Remediar y puede ser utilizada y analizada.
También se demostró que cuando se pretende hacer un programa que adquiera medicamentos, los recepcione, almacene y luego los distribuya, hay normas establecidas para que esto sea de calidad. El asunto es utilizarlas.
En general no se han visto problemas referidos a la calidad, y en los pocos casos que aparecieron fueron subsanados rapidamente. Ello fue posible dado que cuenta con normas e información que permiten la trazabilidad de los medicamentos que se utilizan en ese programa. Es uno de los pocos sistemas de dispensa de medicamentos que permiten la utilización de la metodología de la trazabilidad.
En cuanto a sus fortalezas y debilidades, se destacan como fortalezas:
- la conformación de una red de más de 6000 CAPs;
- más de quince millones de beneficiarios,
- un eficiente mecanismo distributivo, que genera una mejora en la accesibilidad al medicamento. La distribución es descentralizada, se hace directamente en cada CAP sin pasar por la administración de las provincias, para evitar clientelismo.
- Se generó en el Ministerio de Salud una tecnología de logística, capaz de distribuir estos volúmenes, que no se alcanzo en otros lugares.
- Promoción de la participación comunitaria y de la capacitación de profesionales de primer nivel.
En cuanto a las debilidades:
- hay una excesiva focalización en el tema medicamentos,
- planificación centralizada con escasa participación provincial,
- disociación entre medicamento y servicios,
- escasa atención en la organización del primer nivel –se hablaba mucho pero se trabajaba poco en ese tema-.
Uno de los temas que más se discute es la financiación con crédito externo, sobre todo después de seis años de proyecto. Dentro de lo que nos propusimos hacer en esos años, está el trabajo en el fortalecimiento de servicios. Trabajamos mucho la idea del primer nivel y las redes. De hecho, el nuevo proyecto que se venía gestionando terminó siendo un proyecto de fortalecimiento de redes, con eje en la atención primaria.
La compra a los laboratorios de producción pública fue un trabajo interesante que nos permitió un abastecimiento en el año 2008 de casi el 18% de la distribución con producción pública, gracias a la respuesta de los laboratorios.
La descentralización de las decisiones y la formación de una Comisión Nacional de Formulario Terapéutico Remediar.
Reformulamos la estrategia de formación de recursos humanos, que nos parecía demasiado academicista y nos hubiera interesado poder evaluar qué pasó con la formación de cerca de 6000 profesionales en el uso racional de medicamentos.
Iniciamos el camino a la constitución de una Dirección Nacional de Logística y en este punto pretendíamos que la estructura del Remediar distribuyera además todos los programas del Ministerio de Salud. Pudimos incorporar en ese período SIDA, inmunosupresores del INCUCAI, salud sexual y reproductiva y la idea era seguir incorporando programas a la distribución.
Para terminar, voy a citar algo que dice Teresa Forcades en la conclusión de Los crímenes de las grandes compañías farmacéuticas: “Tras haber estudiado los crímenes de las compañías farmacéuticas, mi conclusión no es que la economía tiene que ser regulada por la política, porque ya lo está siendo. Como hemos visto, sin las leyes favorables del congreso estadounidense y sin los acuerdos de la OMC no podría haber proliferado esta industria de la forma en que lo ha hecho. Lo que es preciso, es que la política que necesariamente regula el mercado sea una política justa, una política del bien común, una política que tenga en cuenta a todo el mundo y no solo a los más privilegiados, una política democrática, pero no solo de forma”.
Gracias.
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