domingo, 28 de noviembre de 2010

Dr. Constantino Touloupas

Buenas tardes. Perdón por la disfonía y gracias por la invitación. Agradezco esta oportunidad a los organizadores, siempre es bueno no tener la culpa solo.

Con Guadalupe Soulages, farmacéutica, que está aquí, intentamos trabajar en lo que Ricardo Martínez enumeró: la   efectividad clínica, la financiación selectiva, la igualdad, la accesibilidad, la universalidad, la integralidad, la eficiencia -término de mercado para un auditorio selecto como este, pero que ya produce menos alergia, por decirlo así, si uno sabe cómo dotarlo de contenido sanitario-. Somos todos entendidos, Martín Isturiz habló con nombres propios y tanto Pancho Leone  como Ricardo Martínez hablaron de organismos. Bueno, juntar estos términos que aprendimos todos cuando estudiamos algo de seguridad social implicaría juntar a la ANMAT, a la Administración de Programa Especiales, a la Superintendencia de Servicios de Salud, a la Secretaría de Salud de la Nación -reemplazada burocráticamente por la Subsecretaría de Regulación y Control-; o sea, organismos que se anteponen a la fijación de políticas. Articular esto merecerá todo el esfuerzo que los que estamos acá vamos a seguir haciendo para que suceda.

Veamos esta diapositiva: 


Es casi como si estuviera ensayado, esto es un resumen de lo que se dijo hasta ahora:
De la OMS a la OMC; hay poco para explicar.
El tema patentes; en Argentina no hay relevancia en la relación patente/precios, como sucede en otros países y esto podemos analizarlo después en el debate. Reforma bancomundialista y liberalización del sistema de atención de la salud; el mercado,  hipocorporativo, multinacional.
Incremento de la desigualdad global; tampoco creo que tenga que explicar mucho.
Regulación orientada –la que acaba de describir Martínez- por y para la industria; ANMAT es una agencia de registro, desde que se parió. Está claro lo que estoy diciendo?  Más allá de todos los esfuerzos –los comparto- que la ANMAT pueda poner en otro destino que exceda esas limitadísimas funciones de un organismo que depende de una secretaría de un ministerio.
Apertura económica con globalización e incremento del gasto sanitario; esto es   planetario –no estoy hablando sólo de Argentina-.
Aceleración de la  innovación comercial; pocas veces me aburrí tanto en farmacología como en los últimos  15 años, y hago esto desde hace mucho tiempo.
Sociedad de la información vs sociedad del conocimiento; ¿de qué lado estamos?
Medicina basada en la evidencia: pero -¡ojo!- con sponsors.

Siguiente dispositiva: 


¿Producción e inversión orientada a qué? Vean, si esto fuera CILFA –voy a entrar en la línea de Martín Isturiz- la tribuna diría algo así como: “¿Cómo? Ojo con los públicos que nos pueden joder”. Si esto fuera CAEMe: ni públicos ni privados, importados…
Estiramiento de patentes, nuevos fármacos conversados.
Desinterés por enfermedades ignoradas, ya está dicho.
Pero yo voy a hablar de algo que me parece muy importante: la invención de enfermedades. El duelo se ha convertido en una enfermedad,  La menopausia ha transitado el camino de la enfermedad y ha vuelto con un aumento del riesgo cardio-vascular formidable. La paroxetina está registrada para la depresión post-vacacional. Si entran a páginas de los laboratorios verán  marketing, incentivos, etc.

 Siguiente diapositiva:

Dos palabras sobre lo que fijó la Ley Oñativia:
. Precio máximo industrial: ¿Alguien puede decir acá cuál es el precio de salida de fábrica de un medicamento en este país?
. Fraccionamiento de envases, y envases ajustados a tratamientos: letal para la industria privada. Letal quiere decir esto: la herramienta más  formidable de maximización de renta para medicamentos que no se van a utilizar o se van a descartar.
. Registro según adelanto científico: Hasta el año 90, lo dijo Ricardo Martínez, se llamó ganancia terapéutica, este era el concepto técnico. Ganancia terapéutica era básicamente: o es mejor, o, aún siendo un derivado químico,  es más eficiente en su rendimiento, o se absorbe mejor y por ende estamos en una situación donde eso condiciona una eficacia distinta, o es más barato. Entonces, como bien se dijo, es imposible tomar desarticuladamente decisiones estratégicas que tengan contenido sanitario.
                                                                      
¿Cuándo se desreguló este mercado? Con el decreto 2.284/91 de desregulación económica. No necesitamos más de dos considerandos resolutivos, para incluir medicamentos y tecnología en salud en el decreto de Cavallo, con perdón de la palabra.
 
¿Qué otra cosa se logró? Básicamente, que se pudieran importar medicamentos, por esto que se dijo recién: los  estados soberanos, las provincias pudiendo importar, pudiendo discutir precios. En realidad era para que las multinacionales pudieran importar lo que producen en otro lado y sin tener que dar demasiada rendición de cuenta fiscal, económica y aduanera. ¿Está claro? Desregulación de precios: segundo párrafo del tercer artículo, que decía “y se desregula la economía”. Y eso condicionó todo lo que aquí se dijo antes.

 ¿Qué pasó con el decreto 150? Además de Menem y Cavallo, lo vio un señor llamado Pablo Marrón Charrur –voy a seguir con la línea de Isturiz -. Nunca un segundo nombre –Marrón- ponía tanto en evidencia el futuro del personaje. 
 
Ese señor hizo ésto:
. Registro automático, según el anexo 1 se registraba lo que se fabricaba en países de alta, mediana, baja vigilancia o ninguna vigilancia.
. Desregulación de precios y exhibición de precios en farmacias: ¿se acuerdan de que había mucha inflación  y entonces se amenazaba con la prescripción por genéricos? Bueno, después el decreto 150 pasó a ser el 75 porque se derogó la parte que imponía exhibir esto obligadamente en farmacias. Miren qué extraordinario!
Importación: se incorpora la Secretaría de Comercio Interior a la cuestión aduanera y de la importación de fármacos. Del precio no se habla.

Vamos a ver en las siguientes dispositivas cómo le va al mercado y después a otro sujeto social, el que tiene que recibir medicamentos.

Al mercado le está yendo bárbaro. En los 90, los medicamentos más caros en dólares y -cómo vamos a ver después, en este milenio-  los medicamentos más caros en euros.


 Mercado importante: 9% del mercado regional. Una industria local fuerte, no deseosa de ningún proyecto de desarrollo estratégico público-privado. Esto lo quiero decir, porque acá hay muchos actores públicos que tienen interlocución válida con ese sector. Va a ser  difícil.

La linea de arriba son las importaciones. Ni público ni privado, importado. ¿Quién es el actor que importa? Las propias empresas farmacéuticas.
Abajo: exportaciones.

Les cuento un dato de  un trabajo hecho para el Ministerio de Economía de hace tres meses. Plantea la importancia de las  exportaciones, es deseable para el país tener ingreso de divisas. La empresa privada local presenta un programa PROFAR –laboratorios muy importantes que exportan- que pretenden subsidios. Sí,  se escuchó bien, subsidios! Tuvimos la oportunidad de estar en consulta independiente en una reunión donde se nos preguntó si, estratégicamente, por darle unos 12 millones de dólares en beneficios para -arancelarios el ministerio le podía pedir algo a la industria. Y nosotros nos miramos y dijimos: “Y por qué no nos devuelven el PAMI?”. Esta fue la respuesta: “Señores, ésto está instalado en Argentina gracias a la crisis del 2002”

¿Les ha pasado de ir a una farmacia donde les dicen: “$80, pero si tiene obra social vale 125”? Y uno no termina de entender para qué tiene la obra social… Porque en realidad el precio con obra social es más caro que el precio sin obra social. Vamos a hacer la prueba en la primera farmacia en Las Heras, cuando salimos.




Este es el mismo medicamento y del mismo laboratorio. Dice “pagado en patacones”, no sé si se ve bien, y “Gentileza: descuento 50%”. Si por gentileza en un producto hacen un descuento del 50%, resuelto el tema de la calidad, como ya se dijo..., merecería un análisis más profundo.

Veamos ahora algunas conclusiones. Primera conclusión: el marco regulatorio que destruyó y dinamitó el decreto 150, favorecía la intervención del Estado, privilegiaba el interés sanitario e incluía una figura según la cual “el paciente es un sujeto que consume” y jurídicamente por ser consumidor tiene derechos y también algunas obligaciones.


Vayamos al tema “genéricos”.


Escuchamos  todos los días  que  la prescripción con nombre genérico ya llega al 70%. Es la obligación que fija la ley. Ahora, ¿por qué no se prescribe tanto por genérico?


Ya algunas de estas normas fueron mencionadas. Estas normas no han sido seguidas de una política que articule la utilidad con la cual fueron pensadas o diseñadas.  El formulario terapéutico nacional, que el PAMI debe cumplir –art. 7 de la Ley 25.649-; la resolución 310 que simplemente define cómo van a comprar 11 millones de personas, PMO (Plan Médico Obligatorio); obras sociales sindicales y nacionales…
Comercialmente esto es relevante: un laboratorio de producción estatal, ¿a quién le vende su producción? Yo pregunto: ¿si el PAMI firmara un convenio para que la BCG oncológica fuera, en el tratamiento del cáncer de vejiga, primera opción terapéutica por su alto valor para asistir a todos los pacientes que tienen uno de los cinco tumores más prevalentes en el adulto mayor varón, ¿no habrá un desarrollo muy importante en esos laboratorios  que estén dispuestos a hacer eso? Eso es un convenio.

Lo primero que quería dejar –y quizás con eso me considere satisfecho de esta charla- es que el mercado nos hace creer que hay competencia por precio, libre oferta y demanda, cuando en realidad lo que hace es apropiarse de la financiación del Estado y la Seguridad Social para definir quién juega y quién no juega este partido, como vamos a ver ahora.

 Marco regulatorio vigente:



Hoy nosotros podríamos ver la campaña de cobertura en patologías  crónicas del PMO  que  se ve  por televisión, donde apareció un señor que iba a comprar un Alapryl y se veía claramente como el Renitec costaba $ 72, cuando cualquiera de los otros estaba a $25 o $30  de diferencia.  Con la ley votada, con el marco regulatorio escrito y reglamentado... Todo esto se puede hacer hoy. No hay listado de precios oficiales en Argentina. Uno tiene que recorrer dos manuales de la industria para poder encontrar los certificados registrados, porque de allí a pensar que uno tiene medicamentos disponibles… uno fue tonto cuando era un poco más joven en este tema.
Calificación de la oferta: ¿Por qué el PAMI cubre vasodilatadores cerebrales coleréticos, colagogos? ¿Por qué cubre nifedipina de acción  corta, cuando los trabajos de aumento de mortalidad los venimos leyendo hace dieciséis años? Eso se llama modelo de subsidio de la oferta. No es un proceso de financiación selectiva y mucho menos sanitaria.

 ¿Cómo estamos hoy?




Demanda fragmentada. Muchos estamos acá hoy y tenemos un pequeño rol como representantes  de la demanda. ¿Si del lado de la demanda ponemos al paciente y del lado de la demanda también recuperamos al médico, al odontólogo y al farmacéutico? Después de treinta años de docencia universitaria hoy me asusta la vocación por los incentivos económicos –coimas- que los laboratorios pagan a los profesionales jóvenes. Tenemos que hablar de eso y hacer algo. Lo demás lo conocen: oferta organizada y concentrada como se dijo acá.

 Veamos la siguiente diapositiva:




Los actores de siempre, Roemmers, Bayer, Bagó, Elea Lo que se ve, y sí quiero mostrar, es que Argentina era el único país  del mundo donde la industria local facturaba más unidades económicas que otros países con industria multinacional. Bueno, con los biológicos, con los monoclonales… Lo que viene abajo corriendo son las unidades monetarias. Hoy el mercado está mitad y mitad en pesos. Y a la industria  multinacional sólo le interesa eso. Es más, está vendiendo plantas.

Todos sabemos que el precio de un medicamento es casi como un intento de explicar el sexo de los ángeles, porque su composición y análisis de costos no resiste ninguna teoría económica, no tiene ninguna relación con ningún proceso.


Esto se ha destruido en Argentina desde el 2002 para acá, y fuertemente  por algo que vamos a ver ahora, que es la vieja cadena comercializadora. Hace un rato vimos que antes había que saber a qué precio salía de fábrica el Amoxidal, porque si no, no sabíamos a qué precio lo vende Roemmers.  Después había que saber que droguería distribuye eso para saber cuánto ganaba y además cuánto le quedaba a la farmacia para saber en general cuál era su utilidad. Y los que hacíamos convenios de la Seguridad Social firmando con los prestadores, no con los proveedores como firman ahora, al prestador le decíamos: “no, estoy comprando para dos millones de personas, esto es más bajo, anda a la cadena y peleate para buscar precio, porque vos sos el cliente”. La corporación farmacéutica hoy, o le devuelve al farmacéutico un lugar para que pueda tener cierta autonomía en la discusión del precio hacia atrás, o se van a convertir en expendio al 8, 7, 6 o 5 %.

El 35 % de lo que hoy pagan las obras sociales queda en un agujero negro de intermediarios, gerentes de productos y organizaciones de contralor, que en general reciben algún tipo de beneficio económico, o retorno, para decirlo más fácil. 

El marco regulatorio actual, sin embargo y a pesar de la fragmentación de la que hablaba Ricardo Martínez y que comparto plenamente, prohíbe -leyes económicas vigentes, la oferta no se puede cartelizar, defensa de la competencia, etc.- la firma de contratos con otros que no sean los prestadores. ¿Ustedes firmarían un contrato con Olympus para tener un neumonólogo que le haga una endoscopía  a un paciente que tiene una neoplasia  de pulmón? Bueno, sin embargo, acá se firman con los productores de tecnología los contratos que definen  quién va a ser después el actor natural que puede desempeñarse en ese marco, con una imposición de las condiciones brutal.

 A las pruebas me remito:

 

Entren a la página de Farmalink. Todos los que están acá saben que es una empresa de industria farmacéutica que gestiona/gerencia/administra contratos con obras sociales. Es la principal fuente de financiación para la compra de medicamentos. En Argentina hay 17 millones de personas –Pancho Leone mostró 15 millones y pico alcanzadas por el Remediar-, argentinos, ciudadanos de este país que no acceden regularmente a salud - promoción, prevención, todos los niveles-. Si en el PAMI son 4, con las nuevas afiliaciones y con las no contributivas, y del PMO son 11, tenemos 15. Y si le sumamos unos 700 de IOMA y las obras sociales provincial. Farmalink tiene allí los contratos de medicamentos que deciden quién va a comprar en nombre de quién en Argentina.

Ayer con Guadalupe tuvimos la grata sorpresa de encontrar Laboratorios Puntanos en un manual de precios farmacéuticos e incorporamos -primera vez que esto nos sucede-, sin preguntar a nadie. los productos de Laboratorios Puntanos al   formulario de SEMPE que es la obra social de la provincia de La Pampa, en la que nosotros desempeñamos funciones de consultoría y asesoramiento. En el Alfa Beta –paso el dato- no están los laboratorios del Estado, y no están  sus productos. El Alfa Beta es el manual que toma la industria. En el PAMI la Cámara Argentina de Productores de Medicamentos Genéricos no puede poner sus productos. En el PAMI hay dos clubes: El de especiales, Roche, Novartis; y el otro es el de  ambulatorios, Roemmers y Bagó, Eso es Argentina hoy.

Lo que yo, desde  un lugar cercano a la producción pública, en términos ideológicos, –me parece que Ricardo Martínez pone al final tres o cuatro cosas que son importantes-  digo: estrategia, escala, objetivos: El día  que un laboratorio público estatal cubra le necesidad de fólico de todos los embarazos de una provincia, vamos a estar en un escenario mucho mejor.
Ahora, hay que apostar a biosimilares, hay que hacer desarrollo estratégico. Hay 13 millones de tuberculosos en el mundo, la Capital Federal tiene 13 mil. La tasa de tuberculosis multiresistente llega al 11%. Miren si hay disponibilidad para hacer,  también con un sentido sanitario.

¿Vieron que hay un acuerdo de precios que de no más de 6 puntos dos veces al año?

 Bueno, aquí vemos, por ejemplo, que la insuficiencia  cardiaca aumentó 28 % en los últimos 13 meses.

Quiero mostrar  medicamentos de alto costo, lo que reintegra la APE, lo que vale en Argentina y lo que vale en España, todo traducido a pesos. 

El  Embrel para la artritis reumatoide está valiendo en Argentina hoy –precio de junio de 2008-, tengo malas noticias: $7.600- .  En España vale  1.031 Euros, alrededor de $5000. Es decir que en Argentina  cuesta 2600  pesos más. Digan que es cada  quince días nada más, unos 7 u 8 años. La APE reintegra $4000.
Digo esto y cierro: la APE sería el escenario para integrar efectividad clínica con eficiencia y reducción de costos, escenario no  mirado por los sanitaristas como un escenario relevante, hecho que aprendimos nosotros tropezándonos.

Voy a saltear algunas diapositivas, veamos esta. Este es el convenio PAMI, lo pueden bajar de Internet:

Y aquí vemos un análisis crítico de un convenio:

Observen lo siguiente:

El Clopidogrel hoy vale  $313 -angina de pecho, infarto- . Es un medicamento hoy obligado, asociado a  la aspirina, para ese tipo de pacientes. Tiene una cobertura PAMI del 40%. IOMA tiene un monto fijo congelado desde el 2006. O sea,  que la cobertura no cumple ni siquiera, hoy, con el marco regulatorio que el propio Estado -que deja administradores en estas organizaciones- hace cumplir.

Ultima diapositiva:
Hay un medicamento que se llama Bortezomib que parece estar destinado a tratar mieloma múltiple –enfermedad importante – los próximos dos años de un paciente  posterior al fracaso de un trasplante autologo de médula.


Miren cómo financia el Reino Unido, sospechado de ser, además de imperial, capitalista y pirata –digámoslo, para no perder el espíritu juvenil-.
Lo traje en inglés adrede, me parece que está bárbaro.  Dice: “El Bortezomib se va a pedir de acuerdo a unos indicadores, y se pretende que al cuarto ciclo de tratamiento el paciente tenga una reducción del 50% de la proteína del mieloma”. Más fácil: si no descienden a la mitad los niveles de la proteína que está generando la enfermedad, se considera un fallo. Miren abajo lo que dice la norma –la pueden bajar de internet-: “El productor –es decir el laboratorio que hace Bortezomib, Velcade- reembolsa/descuenta/paga el costo total de los tratamientos que no respondieron”. El productor es el mismo que vende  en Argentina.

Muchas Gracias.

1 comentario:

  1. En principio un gran abrazo para Constantino, tuve el honor de recibir mi Diploma de Médico de manos de él. Eso ocurrió el 19 de Diciembre de 1989 en el Aula Magna de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP. Como siempre, una claridad enoooorme, como cuando daba antiparkinsonianos en Farmacología. Un gran saludo, para un gran Maestro.

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