Dr. Ricardo Soriano

Buenas noches. Agradezco a todos los compañeros que me han invitado a poder participar en esta mesa. Soy el último y tengo tanta información en la cabeza que se me ha hecho un verdadero lío...Voy a tratar de ser lo más sintético posible, no me es fácil a mí ser sintético, pero voy a intentarlo.

Primero, al hablar de un dispositivo de abordaje del padecimiento mental distinto del abordaje tradicional y en algunos aspectos novedoso -a pesar de que hay muchas experiencias en el mismo tema, muchos planteos en relación con lo que es esto de atención domiciliaria- señalo que ya hace muchos años  con el Dr. Taber en el Hospital  Alvear - se pudo implementar algo de lo que pudimos hacer finalmente de alguna manera en el año 2003. Se han cumplido diez años de la puesta en marcha de este dispositivo.

Cuando Aldo Melillo me sugirió que comentara esta forma de abordaje, pensé que si lo vemos nada más que como una forma de dispositivo, sin contextualizarlo dentro de las políticas de salud mental, dentro de la planificación, pierde toda su riqueza, pierde el cómo fue pensado. Creo que el hecho de estar inserto dentro de políticas de salud mental es lo que permitió hasta ahora -no sé por cuanto tiempo más- que se mantenga dentro del sistema y que perdure en el tiempo. No olvidar que los tratamientos ambulatorios, porque de esto se trata, son un elemento clave en aquellas políticas de salud mental que se expresan en el plan de salud mental 2002 /2006 -el último de ellos, que  todavía tiene vigencia porque no lo han actualizado en la ciudad de Buenos Aires- y a su vez está enmarcado en la Ley Básica de Salud de la ciudad  153, la Ley de salud mental  448 y la Ley Nacional 26657. De alguna manera, la idea de ese plan fundamental consolida las distintas modalidades de atención, tanto preventivas, como asistenciales, rehabilitatorias, resocializadoras. Y todo esto apunta a una transformación del sistema que está íntimamente ligada a la idea de desmanicomializar al sistema de salud mental.

Los tratamientos ambulatorios son aquellos que apuntan a no internar al paciente con problemas mentales. En forma muy sintética, en estas políticas de salud mental hay algo clave: no se pueden sostener sin la participación, sin el protagonismo y el consenso de todos los sectores intervinientes, incluida fundamentalmente la comunidad. Esto permite que sean una alternativa global pasando de una propuesta de atención mental individual, atomizada, segregacionista a otra que considera la pluralidad comunitaria, por lo menos en cuanto a su abordaje, con eje en la participación comunitaria.

¿Qué implica esto? Muy sintéticamente, pensar desde esta perspectiva permite incorporar nuevos valores, nuevos conocimientos, que de alguna manera van a ir reformulando las ideologías de salud y enfermedad en el conjunto social. Por otro lado, implica la reformulación de las instituciones, de todo tipo de instituciones, y de los criterios profesionales y las técnicas de abordaje. Esto también va a permitir superar modalidades tradicionales y en cierta forma el modelo hospitalo-céntrico en el modelo sanitario.

No podemos dejar de lado, en los últimos tiempos, el enorme desarrollo de las ciencias sociales, el avance de las neurociencias que van generando una conceptualización de la salud mental. Se está hablando de salud mental -no quiero perderme en cosas anecdóticas- pero al concepto de salud mental se llega, mientras que de lo que siempre se ha hablado es de enfermedad mental. En los años 50, en la época de oro en esta ciudad con el plan del Dr. Goldenberg, se hablaba de enfermedad mental, con una etiología organicista, una causalidad morfogenética. Era la enfermedad mental. El hecho de pasar al concepto de salud mental es sumamente superador. No le damos importancia, pero no es solamente una cuestión de términos y de títulos. No es así. Decir salud mental implica un concepto amplio, integral, abarcativo y que considera al sujeto -hoy se dijeron muchísimas cosas que yo estoy seguramente parafraseando- como entidad bio-psico-socio-cultural. Y esto hace que al haber una multicausalidad en la construcción de la salud mental -por pensarlo desde esta perspectiva-, no va a poder ser una sola disciplina la que haga el abordaje, por tanto se plantea la cuestión de la interdisciplina y la multidisciplina para hacerlo.

La severidad de cuadros clínicos, yo diría sobre todo en los últimos años, puede llegar a exceder la respuesta de ciertas modalidades ambulatorias, pero sin implicar por ello necesariamente  una internación. En medio de estas dos propuestas, la atención ambulatoria en los efectores de salud mental  - llámese así a todos los servicios de salud mental, a todo equipo de mayor o menor complejidad de salud mental - y las internaciones, emerge, donde se pensó, esta cuestión de la atención domiciliaria. ¿De qué hablamos con esto? Le decimos ADOP -atención domiciliaria psiquiátrica, psicológica, programada en situación de crisis. Se pensó en aquel entonces como un dispositivo faltante dentro del sistema asistencial y en consonancia con el planteo de la ley. La ley 448 en el artículo 10, inciso d, dice que la autoridad de aplicación debe contemplar los siguientes lineamientos: “La potenciación de los recursos orientados a la asistencia ambulatoria – de ahí la importancia de la que hablé de los tratamientos ambulatorios-, sistemas de internación parcial - aquí hace referencia en general a los hospitales de día - y atención domiciliaria -lo subrayo-, procurando la conservación de los vínculos sociales, familiares y la reinserción social y laboral”.

ADOP está pensado también como un dispositivo de abordaje, pero dentro de algo más que conforma la red de servicios de salud mental planteados, repito, en el plan de salud mental. Por lo que pasa a ser una modalidad complementaria fundamental dentro del sistema, que pone el acento en la atención ambulatoria, el mayor fortalecimiento y la promoción de las redes de servicio, la reformulación en una primera instancia de las grandes instituciones manicomiales y la promoción de la atención primaria de la salud mental.

Como les dije antes, se creó en octubre del 2003 y el mes pasado cumplió diez años, que no son poco para un dispositivo así, diría que es una barbaridad y después les digo por qué también. Es un equipo interdisciplinario, considera la contención familiar como necesaria para el restablecimiento de la salud mental - sobre todo obviamente del paciente en crisis -, promueve el incremento, justamente, de esos lazos sociales, familiares, promueve la solidaridad, al igual que la salvaguarda de los derechos humanos. Y así esta propuesta va delineando ciertos objetivos generales que son establecer una actividad de intervención que preste asistencia psiquiátrica, psicológica, de servicio social y de enfermería, en forma programada a domicilio, a pacientes que están en situación de crisis, en el marco - como les dije antes - de la red de salud mental.

Hasta aquí me referí al objetivo general. En cuanto a los objetivos específicos, se trata de habilitar estructuras externas sustitutivas de las instituciones - observen que todo está en consonancia con la ley de la ciudad y la nacional - disminuir la admisión e internación hospitalaria, de ser posible evitarla, acortar plazos de internación -esto es muy importante porque da la posibilidad de un seguimiento domiciliario-, incrementar la participación familiar y también la social -la de los vecinos, de voluntarios-, la promoción de la salud y la educación sanitaria comunitaria. De alguna manera esto también permite disminuir el prejuicio que existe sobre la problemática mental, extender la atención y psicoprofilaxis al grupo familiar y producir los cambios necesarios para permitir favorecer a corto plazo la inserción en un tratamiento ambulatorio en un efector de salud mental. Es decir que implica atención domiciliaria, que según el dispositivo no puede superar los dos meses, aunque se siguen viendo ciertos pacientes por mucho más tiempo. Es algo que se evalúa clínicamente.

Este dispositivo se formalizó en el año 2006, a través de una resolución del Ministerio de Salud. Piensen ustedes que la ley 448 es del 2000, se reglamenta en el 2004 y el dispositivo se formaliza en el 2006, aunque ya lo habíamos puesto en marcha en el año 2003. Se inició con dos coordinadores, con 20 profesionales repartidos en cinco equipos interdisciplinarios: psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales y enfermera. En el año 2006 se incorpora la atención de chicos, la atención es infanto-juvenil, de los cinco años hasta los 17. En el marco del ADOP se atendía solo a adultos. Actualmente hay también dos coordinadores y cincuenta profesionales, con 11 equipos de adultos, 5 de niños y un equipo de evaluación de aquellos casos judicializados. En estos diez años se asistieron 2300 pacientes, y creo que en total hubo dos o tres internaciones brevísimas, prácticamente en las guardias. Fíjense que se evitó que  2300 almas vayan a parar al manicomio. Es como para poner el acento en esto. Uno puede decir que resulta un poco oneroso pensado desde el punto de vista económico, pero deja de serlo cuando se lo piensa desde la perspectiva de la cantidad de pacientes que no se internaron.

También se dictan cursos, seminarios, ateneos, y hay un hecho muy interesante que es la pasantía de los residentes de salud mental, tanto los de psiquiatría como de psicología y trabajo social. No hemos logrado todavía incorporar a  enfermería, pero es muy muy importante porque hace a la experiencia de un hecho inédito. Hoy se hizo referencia a lo difícil que era ir al domicilio de un paciente. Yo, como director, recibía llamados de gente que  a veces  se asustaba por la presencia de tantos profesionales para ver al paciente en la casa: un psiquiatra, al día siguiente un psicólogo, el enfermero que le enseñaba a hacer su higiene personal.... Y esto en pacientes sumamente graves, agorafobias severísimas de gente que hacía tres,  cuatro meses y a veces más tiempo que no podían salir de su casa... Ya cerré

Vicente Galli

Evidentemente, esto muestra la posibilidad de hacer dispositivos distintos. Mi pregunta es si no es un esfuerzo demasiado centralizado esto de hacer asistencia domiciliaria sin que sea la comunidad pericontextual de las personas la que se integra. Es un tratamiento  de una instituciónalización descentralizada, pero desde un lugar central.

Soriano

Intento comentar lo que dice Vicente. Preguntabas qué se puede hacer con el loco, si algo se puede. No sé si tomé tu pregunta. Por ahí la tendencia con el loco, que asusta tanto, es encerrarlo. La idea del dispositivo planteado es que ahí hay que actuar. Esa persona puede quedarse en su domicilio, es tratada por un equipo interdisciplinario. También hablabas de los pacientes que vuelven del psiquiátrico al barrio. Yo fui casi cinco años director del Estévez y conozco un poco el tema. Habíamos creado un equipo -es anecdótico- y una planificación para, en primer lugar, externar lo más posible, pero preparando el ámbito en que la paciente volvía a su lugar en la comunidad. Lo habíamos llamado EMVIDO, Equipo Móvil de Visita Domiciliaria. Esto de lo domiciliario para mí no es de ahora, sino ya era de aquella época. El esquema era el mismo: iba un móvil con un psiquiatra, un psicólogo, trabajador social y enfermero, preparando el ámbito para que la paciente pudiera volver cuando era dada de alta. El otro punto, del que hablaste, Marcela, y que Vicente retomó, es el de salir a buscar el problema. Voy a traer otra anécdota. En el Centro 1, del que hoy soy director, Goldenberg nos mandaba - éramos chicos en aquel momento - a timbrear a la gente preguntando: “Señora, ¿su marido es alcohólico?”. Nos sacaban corriendo las más de las veces, pero era una manera de que los profesionales camináramos el barrio, nos interiorizáramos de esa problemática. De alguna manera, íbamos a buscar el problema.

En cuanto al otro punto, es cierto, de alguna manera el dispositivo está centralizado.  Ahora lamentablemente está quedando medio solito, resistiendo a las vicisitudes, las cuestiones que produce la gestión. Es cierto, si está solo ahí es relativo... Quizás no hice suficiente hincapié o hablé demasiado rápido. Pero hay que contextualizarlo, ubicarlo dentro de políticas de salud mental. La idea es apuntar a desarrollar políticas de salud mental comunitaria y una red de servicios que permita promover la derivación a los tratamientos ambulatorios. Nosotros pensamos este dispositivo como un verdadero golpe de furca a la cuestión de la manicomialidad.

Mario Woronowski

Dos comentarios nada más antes de cerrar. Agradecerles su presencia, por supuesto. Y luego, reafirmar primero que este es un mojón en un camino. El proyecto, que ya está encaminado, es no sólo incorporar la desgrabación de esta jugosísima mesa al blog del Foro de Salud de Carta Abierta como siempre lo hacemos, sino organizar con el contenido de los dos foros - el del 14 de agosto y éste - una publicación que tiene un objetivo claramente político: que sea un instrumento que intervenga activamente en las discusiones sobre la implementación de la Ley. Vamos a poner ahí estos contenidos para que, además de lo que se conversa en todos los servicios y en todos los sectores, haya un instrumento más de referencia que sirva para centrar algunas de las cuestiones que aquí se han tomado.

En segundo lugar, no soy quien para interpretar el sentido de la pregunta de Vicente y la respuesta de Jorge, pero me atrevo a decir que quedó algo flotando. Interpreto la pregunta de Vicente -y corre por mi cuenta- en el sentido de si esta transformación que tan bien y con tanta riqueza nos ha descripto Jorge, no es interpelada por el hecho de que se realiza en el marco de una institución que se transforma, pero que al seguir sosteniendo servicios que quedan al interior de la institución, puede operar reforzando la subsistencia del monovalente y por lo tanto en sentido opuesto al de la Ley .

No sé si fue el sentido de la pregunta de Vicente, pero es una pregunta que circula en el ámbito psi. Hasta qué punto la transformación del monovalente, como dice claramente la ley “hasta su sustitución definitiva”, permite,  admite -tal vez necesita- que en la misma localización donde hoy funciona una institución asilar algunos servicios se sigan prestando. Hay quienes dicen taxativamente que no, hay quienes piensan -yo me encuentro entre ellos- que tal vez algunos dispositivos puedan seguir localizados en ese lugar. Lo digo porque me parece que es una polémica que está viva. Sería genial que tuviésemos algunos minutos más para poder seguir. No los tenemos, pero como la polémica está viva se seguirá conversando y discutiendo en los próximos meses y seguramente años. Muchas gracias a todos.