Lic. Jorge Rossetto

  

En primer lugar, quiero agradecer a Mario y a través de él a todos los compañeros de Carta Abierta por la invitación a participar de este Foro. Voy a sintetizar una experiencia que tiene casi diez años, en doce minutos.

En primer lugar quiero hacer referencia al punto de partida de esta experiencia que comienza a principios del año 2004, momento en el que me hago cargo de la dirección de la institución Montes de Oca.

Había 10 pabellones de principios del siglo XX, donde se distribuían 961 camas asilares. El estado de las instalaciones era deplorable y las condiciones de vida indignas para la mayoría de las personas con discapacidad mental institucionalizadas. Montes de Oca tenía un pabellón más, el 9, que había sufrido un incendio en 1999 y cuya demolición se decidió en 2009. Cuatro de los pabellones tenían más de cien camas. En uno, el de mayor número de pacientes, llegaba a 126.

En la superficie de 234 hectáreas de la institución se desarrollaban todas las prácticas y la vida de mil personas.

Uno de los hechos que más me impactó cuando llegué a la institución fue la naturalización de la desnudez como una situación inherente a la discapacidad de los individuos.

Muchas, 20, 30, 40 personas, absolutamente desnudas caminando por el campo o encerradas. Hay explicaciones para ésto, históricas, culturales y políticas. No hay muchas instituciones que hayan atravesado situaciones similares a Montes de Oca. Mario (Burgos) hizo un comentario sobre el pabellón 7. Era un lugar terrible desde siempre y en el año 2003, pese a las múltiples denuncias mediáticas y judiciales, la realidad de ese lugar no había cambiado demasiado. En la planta baja había 122 personas hacinadas. Una reja las dividía de los dormitorios que estaban en el primer y el segundo piso. Estas personas estaban encerradas las 24 horas, todo el día, la mayoría de ellas desnudas. La situación era realmente muy difícil y fue lo que más me impactó en lo personal, porque yo, que había trabajado en otros hospitales psiquiátricos - en uno a ocho km, Open Door-, nunca había visto algo semejante.

Otra de las cuestiones era la ausencia de externaciones: no había altas de internación. En el año 2003 hubo trece altas sobre una población de 1000 personas. En el año 2004 hubo quince altas. Estas eran prácticamente inexistentes. Y en cuanto a la mortalidad en relación a esa población de 1000 personas, el porcentaje de muertes era de 4,12 %.

Paralelamente, se daba un aislamiento geográfico y administrativo, a pesar de estar a 800 m. de la localidad de Torres -el centro urbano más cercano- y a 16 km de Luján.

Analizaremos algunos hitos que tienen que ver con instrumentos de política que nosotros implementamos. El primero fue en el año 2004: el programa de reforma del modelo de atención, que intentó ser una estrategia participativa pero no pudo ser, porque generó mucha más resistencia en los trabajadores, en los profesionales y en los jefes de servicio. Por lo cual decidimos pasar directamente a la acción a través de la puesta en marcha de proyectos piloto y experiencias testigo. Luego implementamos el primer plan estratégico en los años 2007/2011 y el nuevo plan estratégico que abarca el período 2011/2015. Trabajamos ambos planes con los jefes de servicio y otros trabajadores.

Algunas herramientas son fundamentales para nosotros, como la Convención  Internacional de los Derechos de las Personas con Discapacidad - a la que la Argentina adhirió a través de una Ley Nacional del año 2008-, la Ley Nacional de Salud Mental a fines de 2010, el decreto reglamentario de este año 2013, al que agregaría el Plan Nacional de Salud Mental que fue anunciado hace muy poco.

Los proyectos piloto y las experiencias testigo fueron, especialmente al comienzo, la principal estrategia de intervención porque había que construir confianza y credibilidad en que el cambio era posible y que cualquier proceso de transformación no conllevaba necesariamente la eliminación o el cierre de la institución. Por otro lado, hubo que desarrollar estrategias de comunicación y capacitación y también alianzas intersectoriales con diferentes actores sociales, fundamentalmente con el poder judicial y con algunas organizaciones que fueron acompañando este proceso de reforma.

En este período habilitamos 11 Centros de Día. Se eliminaron 420 camas asilares. Para nosotros es muy importante el indicador de camas asilares. La eliminación de una cama asilar no quiere decir que una persona se fue a la calle sin apoyos, sino que lo hizo justamente con el apoyo que la institución le dio para que se pueda ir y tener una mejor vida, porque sin lugar a dudas el manicomio mata. Lo vamos a ver más adelante en el  indicador de mortalidad que da cuenta de ello: el manicomio mata. Todavía estamos transitando un proceso de transición. El proceso no terminó - quizás el proceso no termina nunca - pero ya se están viendo los efectos de la transformación institucional en forma muy radical.

Entre otras acciones relevantes podemos mencionar la habilitación de 120 plazas residenciales en la comunidad, la creación en 2006 del programa denominado “Regreso al hogar”, que consiste en un  subsidio económico para la externación de personas que están institucionalizadas. Esto en realidad, quizás debería adquirir la forma de una indemnización a las personas que estuvieron institucionalizadas durante largos períodos en Montes de Oca o en cualquier institución psiquiátrica.

Avanzamos también en un proceso de transformación de los pabellones, en principio en hogares, sectorizándolos. También estamos implementando un prototipo de hogar para doce y  ocho personas, que van a ir reemplazando a los pabellones como lugar de vida y atención de las personas que todavía están institucionalizadas. Otra estrategia que fuimos trabajando fue la desmultiplicación del poder. La propuesta era que hubiera  mayor cantidad de actores con responsabilidad y que todos tuvieran poder. Sucede que en los manicomios siempre se centraliza todo, hasta el poder, que recae en muy pocas manos. El proceso de transformación involucró justamente la producción de una ruptura en ese sentido. Señalemos que no ha sido todo muy pacífico... Hubo muchos conflictos y siempre hay tensiones...

En el adentro fuimos haciendo cosas, y esto es parte de las reformas que fuimos implementando para que el proceso resultara sustentable. Hay cerca de 500 personas que aún permanecen viviendo en la institución, en los pabellones, por lo cual había que hacer reformas también en el interior de Montes de Oca.

Algunas de las resistencias encontradas – repetimos - tienen que ver con la confusión de que la supresión del manicomio conlleva necesariamente la eliminación de la institución. Por eso estamos trabajando con un eslogan muy fuerte de comunicación: “CERO manicomio, MÁS institución”. Porque justamente la discusión acá se instala en cuanto al tipo de institución que necesita nuestra sociedad. Las instituciones manicomiales no son instituciones que brinden un servicio adecuado a las necesidades que tiene nuestra población. Creo que quedó claro con el ejemplo que dio el compañero de Morón. Entonces, necesariamente, las instituciones que trabajan con personas con algún padecimiento mental o alguna discapacidad tienen que replantearse.

Un tema es el de las barreras culturales. Hay que romper con un sistema que atraviesa generaciones. Por ejemplo, Montes de Oca es una institución que tiene cien años. Los nietos de aquellos primeros trabajadores también trabajaron y  trabajan en ella, pero además nacieron y fueron criados adentro, convivieron con la institución. Romper ese esquema no es algo sencillo, no es algo que vamos a hacer en dos días, en un mes, en un año. Implica un proceso lento, gradual, pero tenemos que tener la clara convicción de que es ineludible superar ese modelo y este tipo de instituciones. Por eso para nosotros el tema de la comunicación es una estrategia fundamental, central, como herramienta de política. Hay que tener en cuenta además la crisis de identidad institucional. Una institución que se está transformando se encuentra de pronto con la pregunta “¿qué somos como institución?”, pregunta generadora de crisis, sobre todo en aquellos que siempre adhirieron al modelo manicomial y que ya son segunda o tercera generación. Es otra de las tensiones que estamos atravesando hoy y que incluye, por ejemplo, la dificultad de visibilizar las prácticas sostenidas desde el modelo comunitario y que constituye uno de los esfuerzos a desarrollar en esta próxima etapa orientada a darle visibilidad a las prácticas en la comunidad. Persiste la  representación sobre los agentes de salud que trabajan afuera y las personas que se atienden en la comunidad, de que las personas no son atendidas o los trabajadores no trabajan. Aun se produce esta tensión entre el adentro y el afuera.

En cuanto a la multiplicación territorial de servicios, también genera alarma o pánico en algunos sectores que ven un riesgo de anarquización. Pero no sólo trabajamos en una estrategia territorial con diferentes municipios, sino que también abordamos una estrategia para que la urbanización de la localidad de Torres - de 3000 habitantes – se extienda sobre Montes de Oca. Es otra estrategia central para los próximos dos años. Venimos trabajando en un proyecto que está en un avance interesante: la urbanización de aproximadamente 30 Ha.

Tenemos seis casas de convivencia de gestión propia, de las cuales dos son de tránsito o medio camino. Son viviendas alquiladas que dependen directamente de Montes de Oca. La primera casa se habilitó en 2006. También contamos con diferentes dispositivos de rehabilitación como centros de día, centros laborales (dos en la Ciudad de Luján)  y doce unidades residenciales de gestión asociada. Estamos abriendo tres antes de fin de año, producto de un acuerdo que se hizo con la Procuración General de la Provincia de Buenos Aires, para que los recursos de los representados que estaban institucionalizados, más fondos del presupuesto de Montes de Oca a través del programa “Regreso al hogar” se asignen para el desarrollo de proyectos de vida independiente. Este ha sido un proyecto muy innovador e importante, porque uno de los límites que se planteaba era el de las personas institucionalizadas sin familia o desvinculadas de sus familias. Ahora, a través del programa, tienen la posibilidad de agruparse con otros -o no- y emprender un proyecto de vida autónoma.

En este período se externaron  856 personas.

Los desafíos fundamentales de la próxima etapa son el cierre de pabellones como lugares de alojamiento, la habilitación de nuevas casas de convivencia y hogares, la apertura de nuevos servicios para nuevos usuarios, relacionada con la deslocalización de todo lo que tiene que ver con la atención ambulatoria en salud, es decir afuera de Montes de Oca. El día 26 de este mes se abren los sobres de una licitación pública para la construcción de un centro de salud y discapacidad. Va a ser un centro de atención integral en el que van a trabajar 94 personas, brindando atención ambulatoria exclusivamente, abierta a toda la población y a las personas que siguen viviendo en Montes de Oca. Esto va a generar un gran cambio, no solamente un impacto al corazón del sistemavmanicomial, sino también un gran cambio en toda la comunidad cercana a Montes de Oca.

Propiciamos el fortalecimiento de la red territorial de servicios. La cuestión es la sustentabilidad. Este es un proceso que ya lleva algunos años, pero el manicomio está siempre muy cerca, y se puede volver en cualquier momento. Por eso hay que reforzar el proceso con algunas acciones para evitar esa posibilidad de retorno.

Para terminar, digamos primero que no hay reformas ideales, solo hay reformas posibles. Estamos siempre condicionados por el contexto, cultural, social y político.  Y esta es la reforma posible que estamos llevando adelante. Eliminar el manicomio conlleva más institución y más recursos, no menos. Los cambios culturales son procesos lentos y graduales. Los viejos actores reconvertidos son actores fundamentales en este proceso de cambio, tenemos múltiples experiencias y ejemplos que dan cuenta de ello.

Las alianzas estratégicas dan sustentabilidad al proceso, como ya dije, con algunos actores claves que tienen que acompañar. Y por otro lado todo proceso de reforma requiere de liderazgo, de un plan adecuado, y también de un tiempo, fundamental para su ejecución. Y esto no es otra cosa que la política, esto es hacer política. Política que tiene que ver con beneficios concretos para la gente, y en especial para los grupos más vulnerables, en este caso lo que estamos haciendo es reparar daño, un daño producido por la propia institución manicomial y por el Estado. Lo estamos haciendo en una década que para Montes de Oca es una década ganada. Por este acto de reparación es que vale la pena emprender esta lucha. Hay muchas instituciones que todavía no la han emprendido, hay otras que están emprendiéndola, pero el desafío que tenemos todos es redoblar el esfuerzo para eliminar el manicomio, para superarlo. Muchas gracias.

Vicente Galli

No hay mucho tiempo. Una sola pregunta. Esta transformación in situ del manicomio en Montes de Oca, transformar el manicomio habitual en toda esta subdivisión más humanizada, urbanizada con la entrada de Torres y demás proyectos, ¿cumple la ley en el sentido de que se cierre el manicomio para 2020? Nada más.

(Por razones de tiempo, se opta por ceder la palabra al Dr. Ricardo Soriano y dejar la respuesta de Jorge Rossetto para los comentarios finales. Aquí se transcribe a continuación para facilitar la lectura preservando la continuidad argumentativa)

Jorge Rossetto

Puedo responder a Vicente Galli. De continuar esta política, en el 2020 Montes de Oca cumple con lo que dice la Ley de Salud Mental. Si  continúa esta política, repito. Esto es así porque Montes de Oca comenzó este proceso en el año 2003. Una institución que todavía no ha emprendido el proceso de transformación, aunque lo inicie en los próximos años, no va a llegar al 2020 habiendo superado el modelo manicomial. La experiencia mundial muestra que son procesos lentos.

El cierre de una institución, en sí misma no determina el cierre del manicomio, así como un servicio de SM en un hospital General no determina en sí mismo la inexistencia del manicomio. En este caso hay ejemplos de servicios existentes en el país que podría citar que dan cuenta de esta incompatibilidad entre lo que se designa y lo que sucede al interior de los servicios.

La división de los grandes pabellones en pequeños servicios es una estrategia de transición que mejora sustancialmente la calidad de vida de las personas que aún permanecen institucionalizadas, pero no es el punto de llegada del proceso, al que ya me referí anteriormente. Esto tiene que ver con la sustentabilidad del proceso de reforma, no se puede hacer una política territorial sin seguir atendiendo las necesidades de las personas que aún permanecen en la institución. 

Con la apertura de nuevas casas en la comunidad, el avance de la urbanización sobre Montes de Oca, y la apertura de nuevos servicios para nuevos usuarios se rompe radicalmente la estructura manicomial.

No pude mostrar todos los indicadores, pero son muchos los que dan cuenta del proceso de cambio: la supresión de 420 camas asilares, la habilitación de 120 plazas en unidades   residenciales en la comunidad, 300 plazas en centros de día. Nuestro desafío es, partiendo del asilo, del manicomio, llegar a la construcción de una red de servicios de salud y discapacidad. Ese es el objetivo para el cual estamos trabajando. La territorialización es el eje central, por eso hacía énfasis en las 234 ha cómo lugar desde donde se parte, pero no como lugar a donde nosotros queremos volver. Justamente, la región tiene que ser el espacio programático de nuestras prácticas. Cada vez más trabajadores trabajan afuera, y ese también es un indicador que nosotros tenemos muy en cuenta: cuantos más trabajadores trabajan afuera y más personas se atienden en la comunidad, es la evidencia de que estamos  en un camino de transformación y reforma. Hay una transición inevitable y tensiones que van a coexistir con la gestión durante más tiempo. Actualmente estamos en un momento totalmente distinto. Partíamos de esas imágenes terribles de desnudez, abandono, muerte, y hoy la tasa de mortalidad es del 2% aproximadamente en relación a la población total de personas internadas en Montes de Oca. En el 2003 era de 4,2 %. Ustedes lo pudieron ver en el cuadro. Había muertes que eran evitables. Este es el proceso que estamos transitando. Reitero: sí, de continuar la política, Montes de Oca cumplirá con el plazo que establece el decreto.