Lic. Hernán Manigot

Buenas tardes. Voy a comentar un poco la experiencia del trabajo del Programa de Abordaje del Padecimiento Humano en la Comunidad en el Municipio de Morón. Después una compañera va a leer un pequeño escrito. Justificaré este artilugio durante la exposición, pero me pareció importante que algo de esto esté presentado.

El trabajo fuerte del programa arrancó en el 2007, con una propuesta de lo que fue la gestión en aquel momento  del Hospital Cabred de Open Door. Estaba Leo Zavattaro. En ese momento el plan estratégico del Hospital proponía, con un criterio de proximidad geográfica, favorecer las externaciones y evitar internaciones innecesarias. De esta manera, se firmaron algunos convenios con distintos distritos. En Morón, que fue uno de ellos, empezó a funcionar una casa de convivencia y se descentralizaron los consultorios externos. Esto se sigue sosteniendo, aunque muy cernido a esas épocas: la gestión cambió y no se ha movido mucho de aquello inicial.

Pero, concretamente, la experiencia significa que hay cerca de cien pacientes circulando por un centro de salud. Hay algunas dificultades actualmente, en relación con Recursos Humanos, hay alguna discusión con el Hospital, pero esos pacientes que circulan por el Centro de Salud reciben la asistencia y el acompañamiento que necesitan, sin tener que atravesar la provincia para llegar a Luján. La Casa de Convivencia funciona también como un dispositivo que les permite a cuatro vecinos, que no son de Morón necesariamente, porque por una cuestión de aquel momento eran quienes reunían las condiciones que, conversando con nosotros, definía el hospital. Esas cuatro personas están gozando de la libertad y como la mayoría de las personas que están en Open Door cuentan con el alta clínica y con la posibilidad de no estar encerrados.

Queda así presentado básicamente el Programa, que funciona en la Secretaria de Relaciones con la Comunidad y Abordajes Integrales. Es un movimiento interesante, porque no estamos en la Secretaria de Salud y Desarrollo Social, y me parece que eso abre un poco y permite pensar algunas cuestiones de relaciones con la comunidad y abordajes territoriales. La Secretaría tiene un sesgo más transversal, no tan específico. Las Direcciones que la componen tienen una mirada  transversal en diferentes ámbitos: derechos humanos, dirección de politicas de genero...

De a poco fuimos transformándonos en una referencia para situaciones que empezaban a surgir en distintas áreas de compañeros del Municipio -acción social, tránsito- y pedían al Estado algún recurso, presentaban alguna dificultad o alguna necesidad de asistencia. Pero algo de la oferta y la demanda no terminaba de hacer juego en estas situaciones y generaba -genera- situaciones muy complicadas. Por ejemplo, a una vecina que va sistemáticamente a la misma hora todos los días ya se le ofreció todo, se le resolvió el problema, pero algo insiste...y se generan situaciones complicadas de resolver: gritos e insistencias que no quedan agotadas con la asignación de recursos etc... Es una de las cuestiones que pueden ocurrir. O vecinos que se pelean unos con otros: “¿Cómo la voy a estar envenenando a través del tanque de agua si yo...?! ¡Escuchame, está loca!”. Y entonces interviene el Programa de Resolución alternativa de conflictos con quien tenemos mucha relación: “Che, mirá, es este caso. La mediación no es muy potable porque hay uno que acusa al otro de que está loco y ...”. Se acusan perjuicios que no son contrastables con la realidad. Se trata de situaciones que no hacen relación con lo que se ofrece en los servicios.

Nos fuimos encontrando con todo un mundo... Siempre cuento acerca de un vecino que un día se acercó. Al principio estábamos un poco en la cuestión de la gestión o la clínica:“si se gestiona no es clinica, si es clinica no se gestiona”. “¿Cómo es esto?”. El vecino preguntó por Mónica Macha, que era en aquel momento Subsecretaria de Políticas Socio-sanitarias. Salgo a recibirlo, porque dice que es claustrofóbico, que había estado secuestrado en Open Door y que necesitaba hacer una serie de requerimientos. Me ve y me dice: “No, pero vos no te llamás Hernán, vos no sos…. ¡pará, pará, pará!... ...  No, no – dice - se te acomodó, tenias una cabeza un poco rectanguloide... Bueno qué tal, yo...” Y empieza con  una serie de reclamos que portan mucha seriedad pero difíciles de determinar en términos de “Pedime que te doy”. “Bueno, vamos. ¿Qué te parece el martes que viene a las once?”. “Bueno”. Quedamos así. Esto inició todo un trabajo en la vereda... Es un capítulo aparte hablar del trabajo con este vecino... Pero volviendo a la pregunta, el tema es cómo hacemos con estas situaciones, cada vez más frecuentes. No podía decirle: “Mirá, estás un poquito psicótico. Andá a tal dirección, ahí hay un psiquiatra que te va a dar una medicación. Te va a aflojar todos los músculos, se te va a atrofiar, vas a babear... pero no importa, vos dale para adelante”.

Había algo ahí que se nos presentó claramente con este vecino, y nos marca desde el principio: cómo hacer con esta cuestión que excede los ámbitos del sistema de salud y la oferta... Hay algo fuera del mercado que a nosotros nos propone toda una pregunta. Una de las cuestiones que nos ayuda a sostenerlo - a nosotros, los que nos ocupamos de los “locos” en el ámbito municipal- es no convertirnos en especialistas, provocando siempre a compartir con los compañeros y  los vecinos algún modo de hacer con eso que genera mucho malestar. Esto es una definición, porque de alguna manera vamos encontrando, en términos de lógica manicomial -o de qué lógica- otro modo que tiene que ver con cómo hacer lugar a eso que no hace relación. Sobre todo porque además creemos que estas personas son las que terminan habitando por años los manicomios y las clínicas privadas también... Son aquellos que no han podido ofrecer ninguna resistencia al embate de una lógica que dice: “Vos tenés que estar encerrado”. Y si se quedan solos y sueltos, peor. Tiene todos los números para que lo levante alguien y lo encierre. Y si rompe un poco los esquemas... peor.

Entonces ¿Cómo hacer? Una especie de definición: no ser especialista, sino acompañar con una lectura, agregarnos a los equipos - la dir de tránsito, accion social, niñez…-. Esto es algo que queríamos transmitir dándole mucha importancia. En la comunidad, lo que se hace tiene que ver con esto: ofrecer una lectura ahí donde lo único que se observa es peligro. Acompañar y decir: “Bueno, pará, tal vez no nos mate a todos. Tranquilo, vení...”. Y se va armando una posibilidad de hacer, con eso que se presenta de ese modo.

Nosotros venimos a todos los espacios a los que somos invitados. Tenemos una pregunta fuerte. Alguien dice: “No quiero comer. Me quedo encerrado. No voy a salir... Porque me miran todos los vecinos, me están filmando desde un rincón”. “No, vos tenés que ir a trabajar, Fulano. Dejate de joder. ¡Cómo no vas a comer! ¡Comé!”. La pregunta es: ¿Qué pasa entre eso - que ocurre en un momento y que empieza a generar la extrañeza más radical en un ámbito íntimo como el familiar - y la guardia de un neuropsiquiátrico, de un hospital? Me parece que ahí debemos compartir esta pregunta que nos preocupa mucho, porque de algún modo no es algo que se esté discutiendo. Entendemos que trae muchas dificultades definir qué es lo que sí se puede hacer, más que sólo controlarlo. Es una dificultad pensar qué es lo que sí... Qué otra cosa que partir de la medicación y la psiquiatría? Pensar la medicación como punto de llegada y no como condición para empezar.

Vamos encontrándonos con muchas situaciones que evidentemente terminan planteando la encrucijada. Por ejemplo, se acercan familiares que dicen: “Mirá, mi hija está diciendo cosas, habla sola, se encierra en el cuarto, está muy agresiva con nosotros... Fui a tal psiquiatra en Palermo, a tal otro... Consulté dos fiscalías... En fin, todos me dicen que la lleve al consultorio, que si no la llevo al consultorio y está haciendo esas cosas, que la tengo que internar”. Traigo esto que es un caso puntual, pero muy habitual. Nosotros lo que intentamos en ese caso es hacer lugar al familiar, que está angustiado, y ver de qué manera llamar a ése que quedó encerrado, como un punto que condensa toda la atención y la presión, porque enseguida se instala una necesidad de ir sobre eso, que genera desencuentro. Y ese desencuentro va generando una rispidez que finalmente termina justificando la aparición de la fuerza pública, la internación, las dos firmas que necesitemos -o una, no son dos nunca-... Y termina internado... Recien ahí empieza un tratamiento para algo de lo que le pasa a esta persona.

A nosotros eso nos parece muy preocupante por lo que estamos dejando en manos de la fuerza pública - que además hace lo que puede, porque son los cabos de la comisaría los que van a lo de Roberto -... “Otra vez Robertito”. Roberto ya se calmó... y llega el policía. Estamos dejando explícitamente en manos de la justicia, de los ámbitos judiciales y policiales, algo que me parece que tenemos que preguntarnos: si hay otro modo, y qué modo... Tenemos que tratar de compartir otras maneras de hacer entre esa exigencia de un hacer caso que arranca en los consultorios:”Mire, tiene que tomar esta medicación” o “Tiene que venir, no importa si lo trae usted o un primo.... Si no, que lo lleve la policía al manicomio. ¡Listo el pollo! ¡A otra cosa!”. Es una práctica que nosotros encontramos, justificada y muy naturalizada.

Quiero dejar un espacio a mi compañera que va a leer un escrito que presentamos en una jornada que organizamos. La pregunta concreta es: “Antes del manicomio, ¿qué?” ¿Hay una experiencia, algo para hacer? Es muy complejo pero no es cuestión de culpar al chancho... Y es un problema. Nos quedamos culpando al manicomio que es en sí mismo - por definición-, algo que no debería existir un solo segundo más, como la cantidad de calabozos que hay en las comisarías, etc. Equiparémoslo a eso, tiene que ver con eso. Es siniestro por donde se lo mire. Ahora, si lo ponemos en el foco de la discusión, me parece que es errar el camino, porque contra la violencia, contra la pobreza estamos todos... pero qué hacemos nosotros cada dia con la matricula?

Invito a mi compañera Karina a leer un escrito muy breve de Romina Calcagno.

Karina

Buenas noches. “Camino a lo de Pedro. Recibo un llamado desde la UGC -Unidad de Gestión Comunitaria, algo similar a los CGP de la Capital-. “Está Pedro acá. Te paso que te quiere hablar”. “Romi, venite para acá porque hay una muestra de pinturas que quiero mostrarte”. Una vez ahí, Pedro se convierte en curador de la muestra. Recorremos una por una, deteniéndonos mientras Pedro relata lo que ve en cada pintura, se hace presente en cada detalle, toma cuerpo con cada obra. Durante el recorrido se produce un reencuentro con el arte, aparece a cada instante el viejo artista que hay en él. Se percibe lo vivo, de lo que tantas veces hablamos con mis compañeros. Al otro día, camino al trabajo, llega un mensaje: “Estamos yendo a Open Door, internaron a Pedro”. La secuencia fue: policía, hospital, psiquiatra desconocido, orden de internación, patrullero, llegada a Open door, admisión. “Usted  no tiene criterio de internación...” Patrullero esperando afuera. Adentro, la espera eterna de Pedro. Después de unas horas, esas que parecen días, la vuelta a su casa, a su vereda, a su tierra. Qué del sistema, de la maquinaria, provoca un contraste tan profundo en un mismo día. ¿Será lo funcional? ¿El sin tiempo? ¿Qué es lo que hace invisible el trabajo que se venía realizando junto a Pedro? ¿Qué permite que los policías digan: “Te esperamos, vos no estás para estar acá...” Al otro día nos encontramos con Pedro. Tenía turno con la psiquiatra. Mientras esperamos relata varias veces: “Conocí las puertas del infierno. Qué mal está la gente ahí adentro. Lo pasé muy mal el tiempo que estuve”. Lo llama la psiquiatra. le consulto si quiere entrar solo o que lo acompañe. Me respondió que entraba él solo, y que después entre yo. Luego de la entrevista salimos del consultorio. La psiquiatra nos acompaña hasta la puerta. Ya en el pasillo se asoma el psiquiatra que dos días antes había ordenado la internación... Se hizo un silencio un tanto tenso entre los cuatro. Sin saber que pasaría comenzamos a caminar. Paso por delante del psiquiatra. Pedro se detiene frente a él. Me quedo a un costado. ¿Qué hacer? ¿Qué orientación en ese momento? Me abstuve, dejando que Pedro sea Pedro, soportando lo que incomoda, transitando ese momento con el cuerpo, dejándole lugar a la pregunta sin respuesta. Algo del dispositivo se hizo presente. Es al lado de Pedro. Pedro se paró frente al psiquiatra, le tendió la mano, lo saludó. comenzó él una conversación. Le preguntó cómo estaba, después le contó que lo pasó muy mal allá, que había conocido las puertas del infierno, que era muy feo ese lugar... Él ofreciendo una lectura, hablando-le. “Yo lo entiendo, debe haber estado muy presionado usted ese día...” Otra vez, como en la muestra de pinturas, Pedro tomó cuerpo, se hizo presente ahí, fue el artífice de una conversación posible. Quizás a la distancia, luego de un trabajo, acá con ustedes y entre nosotros, surjan algunos términos para seguir pensando... avanzar: abstinencia, agregar tiempo, lo que sí de cada uno, lo vivo, encontrarse cada vez, cuidar el camino...”

Muchas gracias.

Vicente Galli

Estamos en la otra punta de las lógicas manicomiales, pero justamente tratando de defender que el camino no sea hacia un caer en el agujero negro de las lógicas manicomiales. Y ahí tienen lugar la mayor cantidad de posibilidades de creatividad, de adaptación y de originalidad en relación con cada problema que se presenta. Es allí donde nos faltan prácticas. Es allí donde nos falta capacitación en los profesionales de la salud para moverse en esos ámbitos. Es allí donde nos falta experiencia práctica para formar gente fuera de los ámbitos defensivos de las instituciones en los monovalentes del hospital general o aún en centros de atención primaria -CeSAC-, porque cuesta ir a donde está la gente viviendo y moverse en los terrenos en que están. Las prácticas comunitarias de salud mental son más complejas que las prácticas intramuros... Es mucho más difícil hacer prácticas comunitarias que hacer prácticas institucionalizadas. Se ve con Pedro... Frente al problema de Pedro, si no hay esto, esto y aquello, el camino es hacia el Open door, o hacia el manicomio que corresponda. Pero Pedro es un señor con recursos, un señor que se puede defender si se le da la mínima manito para que eso se pueda hacer... Y acá hubo un entorno que lo protegió.

Pero no solamente se trata de protección, sino de crear cuestiones para... armar dispositivos personalizados e individuales. En la Ley Nacional de Salud Mental y el Decreto reglamentario se habla de diagnóstico interdisciplinario e integral que consiste en la “descripción de las características relevantes de la situación particular de la persona y las probables causas del padecimiento o sintomatología, a partir de una evaluación que articule las perspectivas de las diferentes disciplinas que intervienen”. No es diagnóstico válido el que se haga utilizando una clasificación de manual. Y de paso les aclaro que el DSM 4 y 5 ya no se puede utilizar en el país. Se pueden utilizar únicamente los manuales clasificatorios que correspondan a producción nacional, que no hay, o los de organismos mundiales o latinoamericanos de los cuales el país sea miembro. En ese sentido, el único que se puede utilizar es el CIE 10 de la OMS, que es una organización internacional de la que formamos parte. Pero ni aún así alcanza poner una clasificación del CIE10. Lo que está diciendo es que muchas veces no hace falta poner la clasificación. Si el psiquiatra necesita para su tranquilidad y su super-yo arcaico poner una clasificación, tiene que poner el CIE10, que igual va a tener que estudiarlo porque no lo conoce. Pero yo insisto en la perspectiva de diagnóstico complejo. Es un diagnóstico hecho ...*, para este caso el diagnóstico de situación y de contexto de Pedro y de quien sea.

La Ley de Salud Mental italiana, la 180, habla de tratamiento obligatorio para personas que están perturbadas. Pero resulta que la lectura del artículo muestra que no es el tratamiento obligatorio que obliga a la persona a tratarse, sino que es obligatorio epara los trabajadores del centro de salud mental correspondiente a la zona donde vive esa persona, quienes tienen la obligación de encontrar el tratamiento adecuado que no burle o traicione sus derechos de ciudadano, sus derechos humanos, su capacidad de trabajar y todo ese tipo de cuestiones. Y donde esto funciona, no hace falta el manicomio, aún para cuadros muy complicados, porque se hacen dispositivos comunitarios, barriales. Cuando hicimos  un experimento “Convoca Barracas” -algo va a aparecer en lo que cuente Soriano que es otra cosa-, durante dos o tres años de Boca y Barracas no hubo que internar a nadie en el Borda o en el Moyano. Hubo que llevar dos personas que fueron acompañadas por el programa Convoca Barracas. Todo se atendió dentro del barrio, aún situaciones graves.

Pero hay que saber armar esos dispositivos, y eso implica mucho intercambio de experiencias. Estas experiencias en ese sentido son muy interesantes. Compartir balbuceos... no compartir experiencia hecha -aquí viene el que sabe, el maestro...-. Para esto no hay supervisores que sepan... creo que no existen los supervisores externos para los trabajos clínicos dentro de la institución, porque no conocen el contexto de la institución. El supervisor externo habla de un objeto/paciente que  está en su cabeza con las teorías que tiene, pero no está dentro de una institución, entonces no se sabe del contexto institucional. Cuando uno está en la comunidad hace falta gente con experiencia y nos pueden enseñar muchísimo quienes la tienen. Lo que puede hacer el supervisor en ese caso, o el que comenta, es participar de la experiencia del otro y ayudarlo a pensar su propia creación del colectivo necesario para encarar esa experiencia u otras similares.