Dra. Alejandra Barcala

Buenas noches, voy a intentar ser brevísima. En primer lugar quiero agradecerle a Mario Woronowski por la organización de esta mesa y la posibilidad de participar ella, dado que con esto se reconoce la relevancia que tienen las prácticas en el momento de implementar una política pública que sea acorde con la ley nacional sancionada al respecto. Y en ese sentido quiero compartir la experiencia acumulada, tal como lo nomina esta mesa, en la construcción colectiva que fue el Programa de Atención Comunitaria Niños, Niñas Adolescentes con problemáticas psicosociales, con sufrimiento psíquico y social ( PAC).

Este programa fue una construcción interdisciplinaria generada por un grupo de profesionales muy preocupados respecto de una problemática emergente, que era el sufrimiento psíquico y social de un número cada vez mayor de niños y niñas.

No voy a hacer un diagnóstico ni abundar sobre la situación de la niñez y juventud, ya que adhiero al diagnóstico que planteó Mario Ceolatto que lo hizo mucho mejor de lo que yo lo podría hacer. Solamente agregaría que, a partir de  la preocupación que empezamos a tener en relación a estas mismas problemáticas, nos planteamos la necesidad de rescatar la historia y la experiencia previa , para poder poner en marcha un dispositivo que diera justamente respuesta a las nuevas demandas que recibíamos los servicios de salud. Muchos maestros nos acompañaron en la construcción de este dispositivo. Entre ellos Vicente Galli, que está acá, y también a Julio Marotta, Rafael Paz, Emiliano Galende, Alicia Stolkiner y especialmente Silvia Bleichmar, que fue quien nos enseñó a pensar desde una perspectiva psicoanalítica de qué manera los traumatismos sociales tenían un impacto importante en la subjetividad de los niños, niñas y adolescentes. También recordaría que en los 90 los servicios de salud comenzamos a participar con cierta complicidad de un proceso que se iba instalando, el proceso de medicalización en la infancia, cuyo circuito consistió en la estigmatización diagnóstica, la exclusión y, finalmente, la internación de niños, niñas y adolescentes en situación de vulnerabilidad psicosocial. Se constituía así una nueva biopolítica en la cual los niños con problemáticas psicosociales, al decir de Bauman constituían “desechos humanos”, para quienes el único lugar posible era finalmente la institucionalización y el manicomio.

En este sentido, nos reunimos, reflexionamos sobre estas problemáticas, diseñamos y construimos el PAC, proyecto que pusimos en marcha en el año 2005. Tuvimos la suerte de que en ese momento el director de Salud Mental del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires fuera Ricardo Soriano, que nos escuchó e hizo posible que este proyecto que surgía de los trabajadores tuviera un lugar dentro de la política de la Dirección a su cargo. Fue así como nos constituimos en un programa reconocido en ese ámbito e integrado a su plan de Salud Mental. Y creo que fue importante porque el PAC fue un programa al cual adhirieron y en el cual participaron todos los equipos de niños de los servicios de salud que en ese momento estábamos organizados en Red.

Entonces, al implementar un programa de cuidados integrales territorializados para el conjunto de los niños, niñas y adolescentes, pusimos en tensión el tema de la especificidad y planteamos la necesidad de expandir la experiencia a todos los hospitales y a los Centros de Atención Primaria (CeSAC). En este sentido, seguramente Marcela Corin, directora del CeSAC 24, se va a referir a lo hecho en su centro de salud para generar una atención territorializada y dar respuesta a los niños y niñas cerca de los lugares donde viven.

En el PAC partimos de una concepción psicoanalítica como herramienta para pensar la subjetividad. Pero no podíamos dar solamente una respuesta clínica sino que teníamos que incluir la dimensión de la inclusión social. Pensar si los niños y niñas iban a las escuelas, a los clubes, si tenían relaciones con otros niñas y niñas, y favorecer estrategias de inclusión.

Para ello elaboramos un dispositivo que Julio Marotta llamó de “elaboraciones compartidas”, en el que extendíamos el trabajo interdisciplinario a una práctica intersectorial. Así, los integrantes de los servicios de salud nos reuníamos una vez por semana con los de las escuelas, del Consejo de Derechos de niños, niñas y adolescentes, y de los hogares de niños, entre otros (porque muchos de estos chicos- los de mayor nivel de vulnerabilidad- por lo general estaban internados en hogares que finalmente constituían instituciones psiquiátricas encubiertas), dado que la complejidad de las problemáticas hacía que no fuera posible pensar e intervenir  desde una sola perspectiva. Implicaba un pensamiento complejo que además ponía en juego diferentes actores participando en esta situación.

Este espacio de elaboraciones compartidas nos permitió no reproducir la lógica de exclusión social, sino intentar generar un proyecto singular para cada chico, que tuviera en cuenta las particularidades de cada uno y cada una, a partir de un proceso de historización y simbolización. Así como lo habíamos hecho en la construcción del PAC, historizando las prácticas anteriores a la nuestra y reformulándolas creativamente para dar respuesta a la situación actual, el espacio de elaboraciones compartidas, la construcción del proyecto singularizado y la historización nos permitían acompañar a los niños, niñas y adolescentes en ese trayecto por aquel momento de su vida.

Tuvimos otro aporte central, que fue nuestro encuentro con la experiencia de reforma psiquiátrica italiana. Fue central por muchísimas razones, pero quiero mencionar especialmente  a partir de ella la inclusión y el énfasis en la escucha de la voz de los niños, niñas y de las familias, y su participación en las estrategias. Hasta ese momento nosotros veníamos trabajando en el Hospital de Día,  desarrollando una práctica interdisciplinaria e intersectorial. Pero a partir de este intercambio, el reconocimiento y dar lugar a la voz de “usuarios” fue central. A mí me cuesta usar este término cuando me refiero a niños y niñas,  pero nos permitió el cuestionamiento de la palabra “paciente”, tan propia de las lógicas asistenciales de los servicios. Entonces, empezamos a incorporar a los niños, niñas, adolescentes y sus familias a las reuniones de elaboraciones compartidas para generar estrategias conjuntas. El protagonismo de los jóvenes modificó las prácticas sustancialmente.

Este fue uno de los ejes que más transformó nuestro modo de trabajar, si bien es cierto que ya en el comienzo –la mayoría habíamos comenzado a trabajar con niños y niñas en el año 1989– habíamos tratado de incluir el enfoque de derechos. Todavía no estaba promulgada  la ley nacional, pero  comenzábamos a pensar desde este enfoque. A  poner en tensión  las lógicas asistenciales y la lógica de derechos, y  empezar a preguntarnos respecto de la perspectiva de ciudadanía que planteaban.

Para terminar, dos o tres cuestiones que me parecen interesantes compartir sobre el PAC como experiencia acumulada. El programa dejó de funcionar en 2012, cuando fue desarticulado por la directora de Salud Mental de la gestión macrista. Lo desarticuló por estar sostenido en una lógica de derechos que evitaba la institucionalización psiquiátrica de los niños, niñas y adolescentes intentaba generar dispositivos adecuados para estos chicos en situación de vulnerabilidad psicosocial, así como evitar internaciones recurrentes y prolongadas en el hospital psiquiátrico. A partir de esto aprendimos que las prácticas pueden ser muy buenas pero son muy vulnerables si no están incorporadas en una política pública, en especial en los momentos de cambio de gestiones. Nos pareció entonces que no habíamos logrado instalar del todo esta modalidad de trabajo. Si hoy tuviéramos que implementar nuevamente el PAC, muy probablemente lo pensaríamos más fuertemente articulado en el territorio, vinculado a espacios de salud más amplios, como por ejemplo son los CeSAC, y no directamente vinculados a una dirección de Salud Mental. Y enfatizaríamos la necesidad de generar al mismo tiempo una concientización y cambio cultural, que apoye  y promueva un movimiento social  con posibilidad de defender este paradigma. Más allá de que a  nosotros nos acompañaron muchos padres, familiares y referentes afectivos que lucharon para evitar el cierre del Programa.

Fue difícil. La infancia está siempre ausente de las políticas de Salud Mental. Históricamente los niños, niñas y adolescentes no tuvieron mucho lugar en ellas. Creo que hoy es uno de los problemas centrales que tenemos en el campo de la salud mental y, aunque no sabemos si es así, esperamos que hayan quedado marcas de esta experiencia.

Porque lo que aprendimos y podemos transmitir como experiencia acumulada es que es posible un modelo de atención que evite la institucionalización psiquiátrica, que constituya subjetividad en el encuentro con el otro, que favorezca la trama colectiva, el lazo social y que, sobre todo, permita la construcción de un proyecto y de la posibilidad de un futuro que es el derecho más vulnerado que tienen estos niños y niñas y adolescentes, la posibilidad de proyectarse en un futuro.

Vicente Galli

Una muy breve intervención retomando la conclusión de Alejandra. El camino al manicomio comienza desde la primera infancia, aunque sean buenas las condiciones de vida, aunque pertenezca a la clase más rica. Son los años en que, desde la perspectiva de algunos autores psicodinámicos y psicoanalíticos, si no se desarrolla en esos momentos una psicosis infantil, la potencialidad  psicótica queda latente para aparecer en la adolescencia o en circunstancias de la vida que la pongan en juego. Esto es así visto individualmente, pero visto en contexto hace a la creación de estos dispositivos donde la posibilidad de brindar un proyecto de futuro distinto a la persona que desde niñito comienza a estar muy perturbada, muy afectada por el ambiente, muy afectada por el contexto, muy afectada por la fragilidad en la que entró en la hominización, en la cultura, estos pequeños usuarios a los que se les devolvió la voz y se los oye como partícipes del proyecto son una bandera para mirar muy en serio.

En italiano usuario es “utenti”. Suena mejor, el “utenti” “utiliza”, tiene que ver con utensilios, se ve de esa manera. Es la palabra que usaban para hablar de enfermos. Y es la palabra que tiene que ver con el sistema social de la región de Friule, Venezia Giulia, donde la reforma psiquiátrica surgió en épocas de manejos socialistas de esa comuna. A los ciudadanos se los llama usuarios de los servicios públicos, el ciudadano utiliza los servicios, tiene derecho a la utilización de los servicios, y lo que se le intentaba devolver era la posibilidad de utilizar todos los servicios de una manera adecuada y no ser segregados de esa utilización. Me parece que esta perspectiva es muy importante para todos los dispositivos de los que estamos hablando.