miércoles, 18 de diciembre de 2013

 Dra. Marcela Corin

Mi relato describe nuestra experiencia como equipo interdisciplinario en un Centro de Salud de primer nivel de atención en el sur profundo de la ciudad de Buenos Aires y el proyecto de salud comunitaria del CeSAC focalizado en el Programa de Discapacidad y  en el Programa de Estrategia Comunitarias de Atención para niños, niñas y adolescentes con problemáticas psicosociales complejas. Nosotros le hemos cambiamos el nombre y de ahora en adelante lo llamaremos programa ECA, pero tiene la lógica del PAC.

Trataré de entrelazar los capítulos y artículos de la ley con la historia del trabajo previo a la misma desde el primer nivel de atención, por lo tanto marcaré puntualmente artículos que nos atraviesan  y otros donde no alcanza nuestra propia historia sino que requiere de un plan nacional de salud mental acorde a los principios establecidos de las autoridades de aplicación y su coordinación con las autoridades jurisdiccionales en este caso de la CABA.
Presentaré algunos lineamientos que a partir de nuestra experiencia pueden orientar a quienes están en el camino, y reflexiones sobre nuestras prácticas sabiendo, como expresa Deleuze, que no hay método, no hay receta, sólo una larga preparación.

Y Como escribió Galeano -nos pidó Mario que contemos nuestra historia- en su último libro, Los hijos de los días…..y me apropio de la frase: ”Yo creo como los pueblos mayas que somos hijos de los días y por lo tanto estamos hechos de átomos pero también de historias y todos tenemos algo que contar , algo que vale la pena sea escuchado y celebrado o perdonado”.
Entonces lo que hoy les voy a contar son historias.
La mía, mi viaje interior por la vocación. De joven creí que la mía era la psiquiatría, hasta que la pediatría de la mano del pensamiento de Escardó, de Winnicot, de Dolto, de Bolbwy derrumbaron mi certeza inicial para emprender un nuevo camino, trabajar con los niños y niñas y sus familias desde el acompañamiento y prevención de las enfermedades, entre ellas las mentales.
Hay viajes internos y viajes grupales.
El viaje grupal comienza hace 21 años en el centro de salud y acción comunitaria N°24 en el Barrio Ramón Carrillo de Soldati, en una zona marginal urbana del sur profundo de la CABA, con una población con demandas de necesidades urgentes (actualmente viven en nuestra área 25000 personas) y se inicia con un grupo de profesionales impregnados en el trabajo en atención primaria, equipo desde su inicio interdisciplinario.
El objetivo de nuestro proyecto de Salud Comunitaria es la creación de espacios preventivos y de bienestar atravesados por el arte en todas sus manifestaciones: la pintura, la música, el baile, los cuentos, el juego, la palabra, el clown con la participación activa de los vecinos/as. En equilibrio con propuestas asistenciales apoyadas en los principios de la atención primaria.
A través de la apertura simbólica de puertas y visibilizando redes, abrimos el CeSAC a las universidades, sociedades científicas, algunas fundaciones, juntas vecinales, mesas de trabajo barriales, organismos de derechos humanos, centros de educación formal y no formal, Defensorías y Asesorías Tutelares, centros culturales, la iglesia, radios comunitarias, latiendo con los movimientos vitales de la comunidad, siendo nosotros como equipo parte de la misma.
Nuestros espacios, talleres, dispositivos  y programas son una construcción colectiva socio-histórica que va atravesando hitos como el pensar, y pensarnos, reunirnos. La participación comunitaria pensada como planificación conjunta de actividades  y la capacitación continua para todas/os los que trabajamos y los que viven en Soldati.
La tendencia a la descentralización, democratización y conducción heterárquica de nuestra organización favorece la posibilidad de catalizar los deseos, las motivaciones, el esfuerzo del equipo de salud, de los vecinos y de los nodos de la red favoreciendo el trabajo creativo .
Como equipo hemos tenido con idas y vueltas , periodos de crisis y como escribió Lewkowicz, de desfondamientos institucionales y vuelta a ponernos en pie. Durante todos estos ciclos la comunidad fue pilar en la planificación de las actividades. Actualmente somos 43 profesionales de planta y 53 residentes, desde la educación para la salud hasta veterinaria.
El CeSAC cuenta con 27 programas que comenzaron a transformarse en “Dispositivos Estratégicos”, entendiéndolos según la perspectiva de Foucault, como una red que vincula un conjunto de elementos heterogéneos en un juego de relaciones de poder y saber con carácter estratégico.
Muchos de estos dispositivos se pensaron grupalmente con referentes de Asociaciones, Universidades y Sociedades Científicas, juntas vecinales y escuelas del barrio, y actualmente el trabajo es sinérgico.
Los dispositivos estratégicos preventivos del CeSAC son semanales y continuos: el Grupo de Crianzas; el Programa Mirar y Prevenir cuya finalidad es detectar, a través de la observación, trastornos del vínculo y la comunicación madre/cuidadora y su bebé; El Taller de Embarazo para adolescentes; la Juegoteca integrada para niños y niñas, la Juegoteca vincular para bebés y sus mamas; El Rincón de lectura; los Talleres de Crecimiento Saludable en el jardín; los Talleres de sexualidad en el jardín para docentes, escuelas y clubes; la Semana Comunitaria de las Crianzas, que durante diciembre del 2013 tendrá nuestra  quinta edición; el Programa de Payasos Terapéuticos a través de la Agrupación Puenteclown que se formó con la perspectiva de clowns sociales comunitarios territoriales para trabajar en centros de salud del primer nivel de atención, donde los chicos están jugando, están caminando, de pie y no están acostados como en el Hospital.
 La organización de una estrategia comunitaria de atención para niños, niñas y adolescentes con trastornos psicosociales complejos, el Programa  ECA de la que les hablé al inicio de la charla, continuadora del PAC, es un logro para los vecinos de Soldati. Se incorporan a la planta permanente un psiquiatra infanto- juvenil,  una trabajadora social especializada en discapacidad, una terapista ocupacional, en trámite  su incorporación a planta por desfinanciamiento.  Se posibilitan  las rotaciones periódicas de la residencia de salud mental potenciando en cascada la capacitación en el trabajo comunitario.
El Grupo “Juntos para Seguir”, del programa de discapacidad, es un espacio para todos los familiares, niños, niñas, adolescentes y adultos con alguna discapacidad, todos juntos, entramando nuevos vínculos.
Nosotros, los adultos, sostenemos a nuestra infancia porque hay otros que nos sostienen. Por eso, desde el CeSAC, a partir de estos últimos años, se ha iniciado un cambio que consiste en sostener y acompañar a los adultos.
En el entramado inicial del Centro, profundamente materno-infantil, se nos caían a través de los agujeros de las tramas los adultos con patologías crónicas, los adultos mayores, las mujeres, y nosotros, los trabajadores de la salud.
Entonces fue entramándose a través de redes socio-afectivas, espacios creativos, como el Grupo de Tejido para mujeres, que actualmente es una PyME, espacio donde la excusa es tejer; el Grupo Alegría de adultos mayores, donde el CeSAC  los martes se llena de sonidos, música, baile y cantos de celebración de la vida; los Talleres de Salud de la mujer y el trabajo territorial del Equipo Comunitario, que ya voy a comentar. Se incluye también la capacitación de todo el equipo y vecinos, todos los jueves desde hace 7 años. Contamos con un espacio grupal terapéutico para el grupo de promotoras de salud que son vecinas del barrio, rentadas por el gobierno de la ciudad y trabajan con el equipo de Alfredo Moffat para mejorar las relaciones interpersonales entre ellas.
El CeSAC se convierte en un espacio para “experimentar” nuevos dispositivos estratégicos también, como el dispositivo de Reiki para los profesionales del equipo y los vecinos, como terapia integrativa que nos brinda bienestar durante el trabajo, y las clases de Qui Gong. Agreguemos el consultorio intercultural con el chamán de villa Fátima y una de las médicas generalistas y el Comité de bioética intercultural en el primer nivel de atención. El consultorio intercultural y el comité de bioética son únicos en el país y también son una creación del equipo. Esta instancia fue creada para pensar los conflictos éticos frente a los problemas complejos que nos atraviesan a nosotros como equipo y a la comunidad, y están cartografiados -nosotros no hablamos de supervisión sino de cartografía- por la la filósofa Silvia Rivera.
Otro dispositivo es el de psicomotricidad en el 1er nivel de atención y uno que para nosotros es fundamental, y que junto a la Asociación Civil Cine en Movimiento, el Programa del Voluntariado de la UBA hemos trabajado en dos proyectos de cine. Actualmente trabajamos en una tercera producción audiovisual de cortos sobre salud e interculturalidad.
No lo dije en un comienzo pero están presentes tres compañeros del equipo psi del Centro de Salud, el Lic Eduardo  Urueña , el Dr Juan Costa y la Lic Silvina Pedernera.
Hemos emprendido algo que está en sus inicios como la terapia integrativa comunitaria de Adalberto Barreto y comenzamos  este año, hace un mes, con las rondas de conversación  para toda la comunidad. Una de las psícólogas, Silvina, y yo estamos trabajando con ellos con la gente de la Fundación C.E.S. que coordina la lic.  Adela García.
El abordaje territorial está sostenido por el Programa del equipo comunitario donde todas las residencias del CeSAC planifican actividades extramuros junto a los vecinos una vez por semana, lo mismo que el programa de visitas domiciliares para sostener a los pacientes con padecimientos crónicos o severos que no pueden concurrir al CeSAC.
Hasta aquí, elegimos contarles una historia viva. Si las leyes sirven para acompañar nuestro bienestar, entonces estamos atravesados hasta ahora por los capítulos I articulo 1, capítulo II articulo 3, que dice  que la salud mental es un proceso determinado por componentes históricos, sociales económicos, biológicos, psicológicos -y para mí se olvidaron de los espirituales- cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales; por el capitulo VI sobre la modalidad de abordaje, por el articulo 8 sobre integración de equipos interdisciplinarios para la atención, por el 9 sobre el abordaje intersectorial e interdisciplinar y por el 11, referido a promover la creación de dispositivos de apoyo a las personas y grupos familiares y su comunidad, y por el capítulo VI del equipo interdisciplinario en su art 13.
Sobre el Programa ECA (Estrategias Comunitarias de Atención para niños, niñas y adolescentes con problemáticas psicosociales severas): a comienzos de 2011, con la intervención de la Asesoría General Tutelar respecto de la internación prolongada de niños, niñas y adolescentes en dispositivos de internación en Salud Mental de la CABA, se planificó la ampliación del PAC , en dos CeSAC.
El desmantelamiento del PAC partir de febrero de 2012, llevó a la necesidad de definir objetivos y modalidades de intervención, considerando por un lado la situación actual de los equipos en vías de conformación respecto de estas modificaciones y, por otro, las particularidades socioeconómicas y sanitarias de los territorios donde desarrollarán sus prácticas.
¿Para qué este programa? El abordaje en la comunidad con el objetivo de ofrecer cuidados integrales a personas con padecimientos mentales llamados crónicos, es decir, con requerimientos de variadas modalidades de asistencia y apoyo sociales y de salud a lo largo de períodos extensos de tiempo, con fuerte eje en la articulación intersectorial, de modo de tender a la construcción de respuestas integrales a niños niñas y adolescentes con problemáticas psicosociales complejas.
Sobre las actividades que desarrolla el programa ECA, consiste en: atención psicológica y psiquiátrica y de rehabilitación individual, vincular y grupal; visitas domiciliarias y a instituciones o espacios donde circulan los chicos y chicas en seguimiento y sus familias o referentes; actividades grupales  y finalmente orientación, apoyo y acompañamiento en la gestión de recursos sociales diversos.
Creemos que el principal saldo para plantear de este año -porque tiene un año el programa ECA en el Centro de Salud- fue el armado del espacio regular de reunión entre salud y educación, con la participación de nuestro CeSAC, la escuela 19 y el Centro educativo comunitario, que es un centro del área de educación no formal, como actores estables, y con la inclusión de otros actores, como el EOE, la Parroquia del Barrio  Carrillo, el jardín, el programa de fortalecimiento de vínculos. A partir de estas reuniones se viene generando un trabajo acompañado que da lugar a otras posibilidades de sostener a chicos y familias con un altísimo grado de complejidad.
Menciono como un logro intersectorial la creación del cargo de “articuladora “que se creó en educación para la ex-directora de la primaria que se jubiló este año, dándole un lugar institucional novedoso. Creemos que fue un logro valioso respecto del reconocimiento de la importancia de la articulación intersectorial y la elaboración conjunta de estrategias de trabajo frente a problemáticas complejas.
Enfocándonos en el programa de discapacidad, les comento a todos, que todos los programas o dispositivos del CeSAC siguen un camino de construcción similar: nos hacemos preguntas - primero están las preguntas- pensamos, nos reunimos, planificamos con los vecinos, articulamos entre el equipo, entre las instituciones con un fuerte arraigo intercultural. Así este programa comienza con una pregunta: ¿donde están los vecinos con discapacidad? Teníamos registrados a 11 en el 2004, solamente el 0,5% en toda nuestra zona, en contraste al registro del ENDI que era de un 7 % registrados. ¿Entonces qué hicimos? Salimos a buscarlos. El equipo inicial éramos una trabajadora social y yo y la pediatra de ese momento del Centro de Salud. Actualmente en el programa hay 163 niños, niñas y adolescentes con discapacidad, sus familias y comunidades e integran el equipo una pediatra, una kinesióloga, dos trabajadoras sociales, una fonoaudióloga, dos promotoras de salud , el psiquiatra infanto-juvenil, el equipo psi del CeSAC y el equipo nuevo de psicomotricidad, formado por psicomotricistas no rentados de la ciudad y el equipo de lic. Pablo Bottini.
A través de ir visibilizando redes vamos creando lazos socioafectivos de mutua confianza con instituciones de educación y vecinos que posibilitan planificaciones estratégicas con logros importantes, como la creación de la escuela de motores de lugano en el 2007. Así nos vamos dando cuenta de lo que Elina Dabas denomina “Efecto Red”.
Un pilar de este programa es la creación en los inicios del 2004 del Grupo Juntos para seguir, que es un espacio de construcción colectiva de intercambio fecundos, de entrelazos entre familias con niños, niñas, adolescentes y adultos con discapacidad donde estamos todos implicados.
Sobre estos dos programas los capítulos y artículos antes mencionados nos implican nuevamente.
Pero quiero hacer una alusión particular sobre el capítulo VIII artículo 37, tema derivaciones. Fue y es un problema la posibilidad de derivar pacientes que necesitan una intervención corta de cuadros agudos, por lo tanto los lazos y redes actuales no alcanzan, necesitándose que las autoridades de aplicación articulen con nuestra jurisdicción y que las redes mapeadas en power y papeles tengan un recorrido territorial que garantice las derivaciones al segundo nivel en situaciones que lo ameriten.
Lo mismo ocurre con las prestaciones de las obras sociales de nuestros pacientes ya que no se cumplen las mismas en tiempo y forma. Un niño no puede esperar un año por una silla de ruedas ni por la medicación indicada. Por lo tanto aquí las autoridades de aplicación con la superintendencia de salud deberán promover la adecuación de las coberturas en salud mental de las obras sociales en los principios establecidos en la ley. Nosotros en el Centro de Salud y en nuestra área tenemos el 60 % de los niños  con certificado de discapacidad, contención y obra social. La mayoría tienen Pami o Profe y en este momento sus prestaciones están deficitarias.
Por último, acoto el tema controvertido de la medicación. Uno de los principios de la ley sobre la medicación, refiere que la misma debe ser prescripta por un profesional de la salud mental autorizado por la ley. Nuestro CeSAC como tantos otros centros repartidos por el país, es un centro de formación de médicos generalistas por lo tanto en el equipo de planta son mayoría, ellos medican. Es un nodo importante a resolver mediante la capacitación jurisdiccional de los mismos .
Creemos que la ley y la planificación nacional de la misma tiene un camino similar al del CeSAC: preguntarse, pensar, reunirse, visibilizar redes, articular interdisciplinar e intersectorialmente, capacitarse, evaluarse a sí mismos, territorializarse y seguir preguntándose sabiendo que una gota del océano no es el océano, pero tiene su esencia.
Gracias


Vicente Galli
Voy a hacer un solo comentario. Salir a buscar los problemas es una de las perspectivas que cambian todo. En los programas comunitarios de salud, no solo de salud mental sino de salud en general, en vez de esperar la demanda espontánea que llega a las bocas asistenciales y hacer todo el filtro -con las ventanillas que no corresponden: “No consulte acá. Esto hágalo allá”- y otras cuestiones, se van a buscar los problemas de las personas allí donde las personas viven. Es el caso que se contó de la estadística de los niñitos que tenían registrados como discapacitados y los que realmente existen. Este es uno de los aspectos que uno no toma en cuenta. Trabajar en comunidad no significa esperar que venga la demanda, es ir a buscar los problemas. E ir a buscarlos es lo único que puede asegurar que la palabra prevención, tan utilizada en organización sanitaria -prevención primaria, secundaria y terciaria- se cumpla. En la Universidad de La Matanza, donde se desarrolla desde hace dos años un nuevo modelo de carrera de medicina, hay una materia en segundo año que se llama “Prevención, investigación y acción”, nombre muy raro para una materia en un segundo año de una facultad de medicina. Justamente los chicos empiezan con investigación desde el principio, y con las nociones de prevención, investigando necesidades y qué hacer, con distintos tipos de problemas, porque es una universidad que enseña por problemas y no por disciplinas.



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